1.城乡居民大病保险政策培训技术方案.pptVIP

（三）其他管理服务 1.网点设置：为方便参保（合）人员报销，分公司应争取在各地市、县（区）医保中心/新农合经办场所设置窗口，合署办公，也可以地市、县（区）公司为单位，设立专属大病保险服务网点。 2.95519服务：公司提供电话服务，客户拨打95519按“5”，可获得大病保险查询、咨询等相关服务。 3.短信服务：公司通过手机短信为大病保险参保（合）人提供理赔申请受理、结案、支付通知等服务，告知理赔进程。 4.网络查询服务：公司为大病保险参保（合）人提供个人信息、理赔支付信息、大病保险补偿政策等网络查询服务。 5.宣传服务：配合政府做好宣传工作，公司将拿出专门宣传费用予以支持。 四、大病保险医疗过程管控 （一）医疗过程管理 （二）医疗费用审核 （三）业务运行监测 （一）医疗过程管理 出院带药、带检查、带治疗情况 早期 中期 后期 核实身份 审核病因 审核入院指征 查房和明细审核 （二）医疗费用审核 审核方式 审核工具 审核重点 病历审核 网上审核 电话审核 医疗专家审核 大病保险政策 定点医疗机构服务协议 医疗机构制度要求 药物使用原则 基本医疗保险三大目录 医疗服务价格管理政策 支付责任 凭证资料的完整性与真实性、时效性 支付费用的合理合规性 探索疑难案件专家评审 及时向政府反馈 （三）业务运行监测 分公司应对大病保险进行运行监测，主要通过监测相关数据的变化，确定预警线及风险点等，为大病保险业务安全平稳运行提供决策分析。 常用的监测指标主要包括补偿人次比、次均补偿费用、补偿比、次均自付费用比、各级医疗机构补偿资金比等。 分公司每月向政府主管部门提交大病保险的理赔统计报告，并于每年（或半年）提供业务运行重点监测指标报告。 五、大病保险信息系统支持 （一）系统建设 城乡居民大病保险管理信息系统，支持： 承保人群管理 承保协议管理 机构维护 权限管理 处方管理 结算管理 接口管理 信息查询平台 …… （二）对接服务 （三）统计功能 按照监管部门要求，实现统计分析管理功能。 实现与当地社保/新农合系统或医院管理系统的对接，开展：理赔“一站式”即时结算管理、理赔事后赔付管理。 六、大病保险财务管理 （一）会计核算 （二）费用控制 （三）资金管理 （一）会计核算 1.大病保险实行单独核算，所有收支项目以该产品为对象进行归集。其中：保费收入、赔付支出和可直接认定的专属费用直接记入该产品，共同费用按照经保监会报备的费用分摊办法分摊后记入该产品。 2.公司对大病保险业务建立利益平衡机制，具体安排按照大病保险条款和保险协议执行。 （二）费用控制 1. 总公司对大病保险业务实行专项管控，各项费用预算应与业务发生紧密结合。专门预算，专项管理，专款专用。 2.分公司应高效运营，厉行节约，严格控制大病保险业务管理费支出，确保公司保本微利运营。严格核算人力、硬件设备、软件开发、医疗管理、案件调查、办公运营等费用，不相关的支出不得以大病保险名义列支。 （三）资金管理 1．大病保险业务资金管理的总体原则是高度集中、收支分离、统一运用、安全高效。 2.大病保险业务资金实行专户存储、专款专用。公司对大病保险业务资金采取总公司以下收支两条线管理。总公司开设一个大病保险业务资金专用账户，分公司分别开立大病保险业务收入账户和支出账户。上述账户只能用于大病保险业务收支，不得用于其它用途。 3.积极筹措大病保险给付资金。分公司应及时跟踪大病保险给付情况，做好日常资金头寸安排。出现账户资金不足时应及时向上级公司申请，不断提高资金归集和下拨效率，确保大病保险业务给付资金充裕。 4.分公司应定期编制资金收支计划，进行现金流量分析，科学合理安排收支，增强资金支出的计划性。 分公司各级分支机构负责人对本单位所经办的大病保险业务资金安全负责。分公司应建立资金内控和检查制度，有效防范资金风险。 会否对县级统筹情况下当地政府要求收支两条线、独立核算以及如何实现风险调节基金管理、盈亏分担机制有影响？ 七、大病保险人力资源配置方案 专项工作组 专门机构 专职队伍 分公司一把手任工作组组长，分管健康险业务的班子成员任副组长 省、地市、县支公司设立健康保险部 综合考虑网点、承保人数和业务处理量，根据结算模式，确定专职服务队伍规模 相关部门负责人和骨干员工参与开展工作。 在地市、县（区）设立服务网点，选配专职人员开展大病保险管理和服务工作 尽可能利用现有队伍，不足时可通过社会招聘、劳务派遣、退休人员返聘等多种途径充实专职服务队伍。 自大病保险业务中标并和政府签订正式协议后，各省可以向总公司申请在业务中标县支公司成立健康保险部，对外可称“大病保险管理中心”；并根据业务覆盖情况，申请在省级分公司和地市分公司成立健康保险部。 八、其他 ?（一）协调推进大病保险业务与政