住院病历书写质量评价表.docVIP

****医院住院病历书写质量评价表 总分： 项目 考核的基本要求 项目 编号 病 历 缺 陷 内 容 扣分 标准 扣分 A 书 写 基本要求 1．书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确； 2．按规定使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。 3．签名要能辨认。病历（包括医技检查、检验申请报告单）中不允许模范或代签名。 4．书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5．项目填写齐全。 6．本项扣分不限于5分内，最多可扣26分。 A1 病历（包括医技检查、检查申请报告单、会诊单）中模仿或代签名 10 A2 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 10 A3 涂改、拷贝病历造成原则错误、伪造病历中的任一部分 单项否决 A4 病历中关键的的时间位点（如就诊时间、病情变化时间、关键辅助检查及报告时间、抢救时间、重要措施实施时间、上级医师或专家到位时间、急会诊时间等）有明显错误或两处及以上不一致。 单项否决 A5 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 3/页 A6 字迹潦草、不易辨认 0.5/处 A7 未按规定使用蓝黑墨水或碳素墨水书写 1/处 A8 不规范书写（指内容和形式书写有欠缺、缺项、漏项，包括病案首页、完整病历或入院记录、病程记录、出院记录、各种告知同意书、护理用药记录、护理记录、辅助检查及医嘱等）。 1/处 A9 病历及病程记录缺修改日期或修改人签名 1/处 B 病 案 首 页 1．填写必须完整、准确、及时，不能缺项。 2．诊断填写要完整，本次住院有病理诊断的应以病理诊断为主。 3．主要诊断的选择：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断。 4．主要诊断填写顺序基本原则：1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后；2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后；3）本科疾病在前，轻微的疾病在后；4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后，公式：病因+病理+部位+临床表现。 5．手术操作名称的完整性： 部位（范围）+术式+入路+手法（器械）+目的 B1 首页医疗信息未填写（指空白首页） 10 B2 血型、药物过敏史或HbsAg、HCV-Ab书写错误 10 B3 主要诊断选择错误 2 B4 缺科主任、三级医师或主任（副主任）医师签字 2 B5 医院感染未填写或填写错误 1 B6 药物过敏未填写 1 C 入 院 计 录 1．要求入院24小时内由住院医师以上人员完成入院记录。 2．主诉体现症状+（部位）+时间；能导出第一诊断；应简明扼要，不能超过25个字。 3．现病史七项内容齐全；必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、应用术语准确；有鉴别诊断资料。注：现病史七项内容包括：(1)起病情况（含发病的可能原因或诱因）；(2)主要症状及其特点；(3)伴随症状；(4)可供鉴别诊断的阴性症状；(5)病情发生、发展演变的经过；(6)诊疗经过；(7)一般情况（包括：发病后的精神状态、食欲、大小便、睡眠、体力、体重变化等）。 4．既往史、家族史、个人史齐全； 5．体格检查项目齐全；要求突出重点、系统地进行记录，重要阳性体征及可供鉴别的阴性体征无遗漏。 6．有转科或重点检查。 C1 缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）或入院记录未在24小时内完成 C2 缺主诉/主诉描述有缺陷 C3 缺现病史/现病史描述有缺陷或七项内容任缺一项 C4 主诉与现病史描述不符 C5 缺既往史∕个人史∕婚育史∕家族史∕（以每小项计）∕描述缺陷 C6 缺体格检查∕体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征之一 C7 缺辅助检查记录 C8 需写转科情况的病历缺转科检查记录∕转科检查记录有缺陷 C9 缺初步诊断∕初步诊断书写有缺陷 C10 缺住院医师、主治医师签字 D 病程记录 D1 缺首次病程记录∕首次病程记录未在规定时限内完成 D2 首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 D3 入院后48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无科主任以上职称医师首次查房记录 D 病 程记录 1．首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划等。 2．日常病程记录要求：对病危患者病情变化随时记录，每