神内科急性脑梗死(护理版)重点分析.doc

聊城市东昌府人民医院 脑梗死临床路径（护理版） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 人院日期 住院日第1天 年 月 日 护 理 记 录 护理处置 白班 小夜 大夜 迎接新病人，戴腕带、建立入院病历 □是 □否 □是 □否 □是 □否 安置患者于病床，如有偏瘫，摆放功能位 □是 □否 □是 □否 □是 □否 测量T、P、R、BP □是 □否 □是 □否 □是 □否 入院评估、各量表评估 □是 □否 □是 □否 □是 □否 卫生处置、更换病员服 □是 □否 □是 □否 □是 □否 安全指导 □是 □否 □是 □否 □是 □否 协助患者完成头颅CT及磁共振等常规检查 □是 □否 □是 □否 □是 □否 遵医嘱应用药物 □是 □否 □是 □否 □是 □否 遵医嘱心电监测 □是 □否 □是 □否 □是 □否 遵医嘱氧气吸入 □是 □否 □是 □否 □是 □否 q2h协助翻身 □是 □否 □是 □否 □是 □否 留置导尿通畅，定时夹闭，会阴擦洗 bid □是 □否 □是 □否 □是 □否 用药、药物观察，巡视病情，观察头晕、恶心、呕吐、言语不清、肢体活动等情况、用药情况 □是 □否 □是 □否 □是 □否 通知化验检查 □是 □否 □是 □否 □是 □否 夜间睡眠情况 □是 □否 □是 □否 执行护士签名： 护理指导 预期目标 白班 小夜 大夜 介绍病房环境、设施、及医护团队。注意安全防范、办齐证件（医保、新农合） 熟悉病房环境、设施 能掌握宣教内容 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 介绍科室人员，住院期间注意事项 能熟悉科室主要人员，及住院期间所要注意的事情 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 告知患者化验检查目的及两便的留取方法，今日凌晨后禁饮食 能了解检查的目的，按照指导正确留取标本。 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 介绍用氧注意事项 能说用氧目的、注意事项 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 根据医嘱告知患者饮食及注意事项 能接受、遵守饮食治疗方案 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 二便失禁的指导：告知患者家属及时清理大小便，保持床褥干燥、皮肤清洁 皮肤清洁，不发生压疮 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 责任护士对用药进行指导，说明治疗目的、过程 能了解所用药物的作用 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 执行护士签名： 变异： □有 □无 变异原因： 执行护士签名： 其他护理记录： 执行护士签名 聊城市东昌府人民医院 脑梗死临床路径（护理版） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日第2天 年 月 日 护 理 记 录 护理处置 白班 小夜 大夜 执行神经内科护理常规 □是 □否 □是 □否 □是□否 抽取化验标本 □是 □否 □是 □否 □是□否 氧气吸入 □是 □否 □是 □否 □是□否 心电监测 □是 □否 □是 □否 □是□否 协助翻身，叩背，指导有效咳嗽 □是 □否 □是 □否 □是□否 护理评估 □是 □否 □是 □否 □是□否 协助患者完成复查检查 □是 □否 □是 □否 □是□否 留置尿管通畅，定时夹闭，会阴擦洗 bid □是 □否 □是 □否 □是□否 观察饮食饮水情况 □是 □否 □是 □否 □是□否 用药观察 □是 □否 □是 □否 □是□否