妊娠期常见病毒性感染疾病的诊断与治疗重点分析.docVIP

随着人们对病毒性疾病的认识也逐渐深入，由40年代的仅仅知道约30余种病毒能引起人类疾病，到90年代已发现有200多种病毒类型与人类疾病有关，其中有些病毒性疾病在妊娠期妇女的感染率明显高于非妊娠期妇女，对妊娠期妇女尤其胎儿造成严重危害，如风疹病毒和巨细胞病毒等，可导致胚胎发育异常、流产、早产、死胎、宫内发育迟缓及新生儿死亡率增加。 在妊娠期常见的病毒性感染包括风疹病毒、巨细胞病毒、乙型肝炎病毒、疱疹病毒、人乳头瘤病毒、微小病毒B19以及人免疫缺陷病毒等。 一、妊娠期风疹病毒感染的诊治 （一）风疹病毒感染 风疹是由风疹病毒感染引起的急性呼吸道传染病，好发于冬春季节。风疹病毒为 RNA 病毒，直径 50 ～ 70nm 。病毒不耐热， 56℃ 30 分钟完全灭活， 4℃ 可存活 6 周。风疹的主要传播途径是经呼吸道或接触污染物而感染，出疹期前 5 ～ 7 天和出疹后 3 ～ 5 天均有传染性。 （二）风疹对妊娠的影响 风疹病毒宫内感染的时间和程度与胎儿损害有关， 感染时间越早，病毒的的致病性越强，对胎儿的损害越重。下图所示为感染时间与胎儿畸形率的相关性。 感染孕周 胎儿畸形率 1-4 周 47% 5-8 周 22% 9-12 周 17% 13-14 周 11% 15-16 周 6% 26-40 周 0% 风疹感染对胎儿的影响可累及全身各脏器系统，包括 心血管系统、眼、神经系统及耳、骨骼系统、消化系统、泌尿系统和血液系统。 如果孕妇在妊娠期间感染风疹病毒，形成病毒血症，若病毒没有通过胎盘，则胎儿则不受影响；若病毒突破胎盘屏障，则可造成胎儿宫内感染，在早期可以发生自然流产、死胎，此外部分胎儿可出现先天性风疹，表现为先天性畸形、其他先天性病患和慢性进行性感染。先天性风疹综合征主要包括 先天性白内障、先天性耳聋及先天性心脏病，其中 10%-20% 患儿在生后数月至一年内因心力衰竭、败血症或全身衰竭而死亡。风疹病毒在脑组织内可持续存在达 12 年，引起进行性风疹全脑炎，因此对有先天性风疹可能的新生儿需跟踪随访 4 ～ 5 年。 （三）妊娠期风疹病毒感染的诊断 首先，根据患者的接触史、生活环境、风疹流行情况和临床表现，做出初步诊断。辅助诊断的实验室检查有：血常规检查：可见 白细胞减少、淋巴细胞增多；病毒检测：取患者鼻咽部分泌物，或 CRS 的脑脊液、血液、尿液进行分离风疹病毒，进行病毒检测，如若阳性可确定诊断；血清特异性抗体检测：如果为特异性抗体阴性，则表示近期内无急性感染，为易感染者； IgM 抗体阳性，表示近期急性感染；仅检测单份血 IgG 抗体阳性，表示既往感染，提示有免疫力；若妊娠早期同时存在 IgG、IgM 抗体，则不能确定为原发感染或继发感染；若孕前未做检测，应视为不明感染。 （四） CRS 患儿的诊断 对已确诊或临床上怀疑妊娠期感染风疹的妇女所生的新生儿，无论有无症状、体征，均应做风疹病毒分离，并测定 IgM 抗体，以确定有无先天性风疹。 1 ．宫内诊断：通过绒毛活检、抽取羊水、脐带血、胎儿血做病毒分离或检测风疹 IgM 抗体。 2 ．动态观察 IgG 抗体：对比脐血或出生时血中 IgG 抗体，若出生后 5 ～ 6 个月时， IgG 抗体仍很高，即可诊断。 3 ．病毒分离：先天性风疹患儿的呼吸道分泌物、尿液及脑脊液等，均可培养出病毒。其排毒率以出生时最高，以后逐渐下降，出生一个月时的阳性率为 84%。 （五）妊娠期风疹病毒感染的防治 降低、控制风疹发病率的主要目的是预防胎儿感染，防止 CRS 儿出生。 1 ．主动免疫：对 15 个月的婴儿接种风疹 - 麻疹 - 腮腺炎联合疫苗，至 11-14 岁接种单价风疹减毒活疫苗。 2 ．婚前检测血清风疹 IgG 抗体阴性者应接种风疹疫苗，接种后 3 个月内避孕。孕期禁接种，以免减活疫苗感染胎儿致畸 3 ．孕前筛查风疹病毒抗体 IgM 呈阳性者，需避孕 3 个月。 4 ．保护孕妇，避免接触风疹病人，尤其在早孕期，不去公共场所。 5 ．对早期（ 12 周以内）妊娠确诊为风疹病毒感染者，在病人知情充分同意的情况下选择人工流产终止妊娠或继续观察，孕 20 周以后者应注意排除胎儿感染及畸形后方可继续妊娠。 6 ．新生儿应长期随访。 二、妊娠期巨细胞病毒感染的诊治 （一）巨细胞病毒感染 CMV 属疱疹病毒科，与细胞融合或经吞饮作用进入宿主细胞。 CMV 进入机体可能借助淋巴细胞或单核细胞播散至全身各种组织器官，如肺、肾、脑及各种腺体等，引起细胞溶解、炎性反应及灶性坏死。 CMV 对酸和热敏感，在 pH5 环境中仅存活 1 小时， 56 ℃ 30 分钟、紫外线照射 5 分钟即死亡。因病毒外壳含脂质，故对脂溶剂，如乙醚、氯仿、去垢剂等敏感，