颅颌面骨生物力学及骨折愈合与修复讲义.docVIP

颅颌面骨生物力学及骨折愈合与修复 颅颌面骨折是颅颌面临床常见病和多发病。颅颌面骨折可致患者语言、咀嚼等功能障碍，还常造成患者严重的容貌畸形，引起患者的社交、心理障碍，显著降低患者的生活质量。 因此，颅颌面骨折矫治研究具有重要的理论和社会实践意义。在该研究领域中，颅颌面骨生物力学及骨折愈合的相关研究近年来取得了丰富的成果，其中不少成果已经应用于临床，为提高颅颌面骨折的治疗水平提供了重要的理论基础和指导依据，现将从颅颌面骨折临床矫治出发，对颅颌面骨生物力学及骨折愈合简要阐述。 一、颅颌面骨生物力学 1．颅颌面骨生物力学：从生物力学角度看，骨为多种生物力学特点差异极大的组织（骨皮质、骨松质、血管、神经、骨膜等）构成的复合材料，其中骨皮质和骨松质是承受生理应力的主要部分。由于骨皮质的机械强度远高于骨松质，在生理状态下，骨皮质承受了绝大部分生理应力。 就上、下颌骨而言，骨骼上还有负载咀嚼力的牙齿存在，牙齿、骨皮质和骨松质共同承担了上、下颌骨发挥功能时的生理应力。 在实施坚固内固定时，骨皮质将是承担应力的主要解剖部位，颌骨内固定也因而分为单侧骨皮质固定和双侧骨皮质固定，前者主要应用于简单骨折的固定，后者则适于粉碎性、伴缺损及无牙颌骨折以及颌骨重建等，以获得可靠的全负载式骨内同定。 骨承受的生理应力对骨的生长、发育和改建有重要影响，其作用主要通过细胞内外离子浓度改变和第二信使分子激活两个途径实现。据此学者们研发了动力加压接骨板行下颌骨固定，在骨断端之间产生压应力，促进骨折迅速愈合。此外，也可采用牵张成骨技术对骨段持续牵引，使骨断端之间产生持续而稳定的拉应力，促进新骨形成，从而延长骨段或修复骨缺损。 颅颌面骨骼上有多处应力轨迹（图 1），这些应力轨迹多为骨质较强之处，并形成骨支柱，如颧上颌支柱、鼻旁支柱等。骨折破坏了骨组织连续性，从力学角度是破坏了骨传递应力的连续性，从而导致受伤骨失去其正常生理功能。 骨折治疗的首要目的是重建骨应力传递的轨迹，实现生理应力的顺利传递。因此，颅颌面骨折内固定时应选取上述骨支柱部位放置接骨板，以修复生理应力的轨迹，实现生理应力传送途径的重建。 2．颅颌面骨内固定材料的力学特点及选择原则：颅颌面骨内固定材料和方法多种多样，如：小型接骨板、微型接骨板、钛网、可吸收接骨板、重建板、拉力螺钉技术、钢丝骨间结扎等（表 1）：从其固定强度和机制可分为 2 类。 一为共负载式骨内同定，包括小型及微型接骨板固定技术、可吸收接骨板、拉力螺钉技术、钢丝骨间结扎技术等，采用此类方法固定后，骨折断端所承受应力将由固定材料和骨段共同承担；另一则为全负载式骨内固定，颅颌面常用为下颌重建板，采用该方法固定后，骨折断端所承受应力将由重建板单独承担。 颅颌面骨折内固定时应遵循颅颌面骨生物力学和生物学基本原则，即“承力越大，固定越强”和“骨质越弱，固定越强”。 “承力越大，固定越强”指固定前首先判断骨折断端所承受生理应力情况，根据应力大小和方向选择内固定技术和材料。 如：眶下缘、鼻骨、颧弓等处承受应力较弱，多选用微型接骨板或可吸收接骨板固定；上颌骨承受中等应力，应选择小型接骨板固定；下颌骨承受应力较大，应根据具体情况选择小型接骨板或重建板固定。 “骨质越弱，固定越强”指固定前应明确局部骨质情况，骨质较好应采用小型接骨板等共负载式骨内固定方法；骨质差、局部骨质不能承受或仅能承受很小的生理应力则应选择固定强度较高的骨内同定方法和材料，如：伴有牙槽嵴萎缩、骨缺损或严重的粉碎性下颌骨折时应选用全负载式的下颌重建板进行固定； 上颌骨严重粉碎性骨折则应适当增加接骨板数量，为骨折的固定提供足够的生理应力支撑；髁突粉碎性骨折可在常规的内固定方法外，辅助颌间牵引固定。 在选择颅颌面骨折内固定方法和材料时，应避免固定强度不足或过高。同定强度不足的常见原因：固定技术选择不当、数目不够、放置部位不佳或缺乏必要的辅助固定，这些都会引起术后骨折段不足以承受正常的生理应力，导致骨折段再次移位。 固定强度过高的常见原因：固定技术选择不当、数目过多等，这些不必要的固定会增加对骨膜和血供的损伤，影响骨折愈合，增加术后感染概率；同时也增加了患者的治疗费用。此外，固定强度过高还会造成应力遮蔽效应，此时，骨折断端受到的生理应力过小，导致骨折愈合不良，部分病例甚至在取出接骨板后再次发生骨折。 颅颌面骨骼众多，承力各不相同，加之局部骨质情况的变化，针对每个病例选用何种固定材料及技术、分担多少生理应力仍需研究。 从理想角度出发，应制定颅颌面各型骨折实施内固定技术的选择标准规范，并采取个性化治疗。近年来有限元分析法的不断发展对此提供了可能，一些学者应用有限元分析法对颅颌面进行骨骼应力分析，并以此指导骨折固定物的设计和改进，并对手术进行评价。但如何更好地将有限元分析法应用于颅颌面骨折的个性化治疗，仍