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症状和体征的临床思维 复旦大学附属中山医院 蔡映云 ? 我们今天要进行的是系列讲座临床资料与药物治疗的第一讲，症状和体征的临床思维。为什么要从症状和体征着手？在药物治疗的时候要不要注意到症状和体征？答案肯定的。在药物治疗的时候，你肯定要关注到症状和体征的，因为病人来看病往往是有症状而来看病的，而医生在问了病史和症状以后还要做进一步的体格检查，接下来才是辅助检查，因为症状和体征是我们诊断和治疗的基础。 系列讲座我们要讲的是临床资料和药物治疗。临床资料包括什么？病史，当然主要是现病史，还有过去史、个人史、家属史等。病史要不要？当然要。你比如说他有吸烟史，他有职业病的这个环境工作的职业史，这都是病史。比如他有过旅游史，他到某个地方去旅游过的，这都是病史。还有他以前有过一个药物不良反应史，有一个药物的过敏史，这都叫病史。 症状，症状我们也要讲，就是症状是病人主观感觉，不舒服的感觉。体征是客观上检查出来的。辅助检查，所以临床资料还包括辅助检查，辅助检查是相对于我们物理检查，望、触、叩、听是基本检查，辅助检查那就包括化验检查和器械检查。所以现在有一种倾向，重视了辅助检查，而轻视了物理检查，轻视了问病史和症状，这都是不对的。你做了辅助检查，如果没有病史、症状、体征的一个全面掌握，你这个辅助检查很空、很容易犯错误的。 我们比如一个病人，纵隔淋巴结肿大，病史、症状、体征没有全面掌握的情况下就做了一个纵隔镜，因为医生认为纵隔镜很重要，一做病理就出来了，最后纵隔镜的报告是肉芽肿，纵隔镜病理报告肉芽肿，肉芽肿怎么办，结核病也是肉芽肿。所以我们一定要重视病史、症状、体征，然后才是辅助检查，记住这是辅助的，化验检查和器械检查有什么区别？化验检查就是拿一个人身上的一些材料的标本来进行的，比如血、痰、大便、小便这些标本。器械检查是整个人体做，比如超声波、X光、CT、PET、心电图、肺功能，这叫器械检查，这都是临床资料。 那么症状、体征的临床思维，我们这个讲座要讲什么？就是讲我们临床医生怎么样从病人的一种主观的不适感觉和客观的体征为出发点，对临床资料进行分析、推理，而且要用，一方面有风险，最后是要用于临床，用于临床最主要用于什么？诊断和治疗。就是你怎么把症状和体征用于临床的，这个思维过程叫症状和体征的临床思维。 这一讲的话我准备分两个部分来讲：第一部分，症状和体征临床思维的基础。第二部分，症状和体征临床思维的要点。基础是前提，要点是思维的哪几点东西？那么咱们先讲的是基础。所谓症状、体征临床思维的基础是什么？就是说你对症状和体征进行分析、判断，还有应用，最后你用于诊断、用于治疗，你必须先要掌握，你连这个都没掌握你怎么能分析、你怎么能判断、你怎么能应用？你必须要掌握这些基础，就是这些基础基本功在那里，你才能够适当的去分析它、判断它、应用它，这个就是所谓的基础。 症状体征临床思维的基础，也就是前提，你第一要知道定义。症状是什么？症状是病人主观感受的不舒服的感觉或者异常的感觉，他觉得难过、不舒服、不正常，这是他主观的。比如他感到心慌、感到气滞、感到气喘、感到乏力、感到胃口不好纳差、感到喉咙痛，这是他的，就是这是一个主观的感觉，感觉到不舒服、异常了，所以这都是主观感觉。但是有些症状是客观上检查也可以检查出来的，有些症状是完全主观的，你比如说发烧，他病人感觉咳嗽，我发烧了，这是主观感觉。一量体温是高的，那就是体征了。因为体检是可以用一些简单工具的，体温表还属于体检的，血压表也属于体检的。 所以就是说症状，很多症状都是主观的，但是有一些症状它即有主观的感觉又有客观的检查结果的。病人感觉心率不起、心跳乱跳，还感觉到跳一阵停一阵，跳跳停停，那是他主观感觉。你做个心脏听诊，拿个听筒一听果然是的。但有时候主观和客观不一致的，病人感觉发烧，一量体温是正常的。病人没感觉发烧，觉得体温正常，唉，我们一量体温38度。所以这里面有时候主观的和客观的还是分离的。 那么所以你这个，很多的这个症状有个定义的，这个定义比如咯血，咯血是一定要颌以下的部位呼吸器官咯出来的血叫咯血。所以有时候病人来跟我说他咯血，我就让他咯咯看，你怎么咯出来的。有的病人来就说是吐血，那更要明确，我说你吐血，嘴巴了吐出来的都叫吐血，我说你吐出来的血很可能有几个地方来的，一个是食道胃里来的，那是呕出来的，叫呕血。一个是气管支气管肺里来的，那叫咯血。你也可能是鼻咽部来的，也可能是口腔牙里的。很多地方都可以有血在嘴巴了吐出来。所以它有个定义的，紫绀、黄疸浮肿它都有定义。 体征是客观检查的发现，但不是辅助检查，不是化验检查、器械检查，它是用简单工具的，比如拿个血压表、拿个体温表，这都属于望、叩、听。那么体格检查的发现病人可以有主观的症状，也可以没有的。病人有时候就注意到了，比如说有时候病人根本就没发现，但我们体征发现有带状疱疹，体征