慢病健康指导档案讲义.doc

9 附 录 附件1 健康信息记录表 A一般项目 姓名： 性别：①男 ②女 出生日期： 联系电话： 工作单位：  详细通信地址： 民族：①汉族③回族③满族④其他（请注明） 您目前的职业是：①农林牧渔劳动者②工人③专业技术人员④公司人员⑤服务性 工作人员（6）行政及管理人员（7）家务（8）离退休人员（9）其他 婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异 文化程度：①文盲②小学③初中④高中及中专⑤大专及以上 B目前健康状况及家庭史 一、目前健康状况 1． 您目前患有以下何种疾病？ 2． （1）慢性支气管炎（2）肺气肿（3）哮喘（4）高血压（5）脑出血（6）脑血栓（7）冠心病（8）高血压性心脏病（9）肺心病（10）先天性心脏病（11）其它心脏病（12）1型糖尿病（13）2型糖尿病（14）乳腺癌（15）前列腺癌（16）肺癌（17）乳腺增生（18）其它慢性疾病（请注明） 3．心电图诊断 （1）房颤：a是 b否 （2）左心室肥大：a是 b否 4．如果您是女性，请回答以下问题： （1）您的初潮年龄是（岁）？ （2）您是否已经绝经？a是 b否 （3）如已经绝经是在多大年龄（岁）？ （4）您是多大年龄结婚的？ （5）您一共生了几个孩子？（如果没有孩子，请填０） （6）您生每个孩子时年龄是多大？ （7）乳腺癌家族史：a您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌？（没有请填0）b您的祖母，外祖母、姑嫂、侄女、外甥女平是否有人曾患乳腺癌？①是②否③不知道；c您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？①是②否③不知道 （8）您做过于宫切除术吗？①是②否 （9）您多长时间做一次乳腺自我检查？①每月②每隔数月③每年④很少或从未做过 （10）距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了？①少于１年②l年前③2年前④3年前⑤从不做过 （11）您是否在服用雌激素类的药物？①是②否 如是，服用多长时间了（年）？ 5．如果您是男性，请回答以下问题： （1）距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？①少于1年②1年前 ③２年前 ④3年前⑤从未做过 （2）前列腺癌家族史： a您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？①是②否③不知道；b您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌①是②否③不知道； c您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？①是②否③不知道 二、家族史 1．糖尿病 （1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患糖尿病？①是②否③不知道 （2）如是，是否有人在40岁以前患病？①是②否③不知道 （3）您的祖父母，外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）中是否有人  患糖尿病？①是②否③不知道 （4）您的表兄妹中是否有人曾患糖尿病？①是②否③不知道 ２．心脏病 （1） 您的父母是否有人曾患心脏病？①是③否③不知道 （2）如是，是否有人在50岁之前患病？①是②否③不知道 ３．中风 （1）您的父母是否有人曾患中风？①是②否③不知道 （2）如是，是否有人在60岁之前患病？①是②否③不知道 ４．高血压 （1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患高血压？①是②否③不知道 （2）您的祖父母，外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）及其他亲属 中是否有人曾患高血压？ ①是②否③不知道 ５．骨折 （1）您的父母及（外）祖父母中是否有人曾经有过非外力性的骨折？①是②否③不知道 ６．肺癌 （1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患肺癌？ ①是②否③不知道 （2）您的祖父母、外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）及其他亲属中是否有人曾患肺癌？①是②否③不知道 Ｃ膳食 请回忆一下您在过去一年中的食物消费情况，请根据您的实际情况，在每种食物后填写食用次数及平均每次食用量。如果您不吃某种食物请在平均每次食用量一栏内填“0”。根据您食用频率的多少，每种食物只选择每天、每周、每月、每年中的一项，填写出在选择的时间范围内，能代表您饮食习惯的食用次数。 食物名称 平均食用次数（请选择适当周期填写） 平均每次食用量 每天 每周 每月 每年 大米 两 面粉 两 其它粮谷 两 猪肉 两 牛羊肉 两 禽肉 两 鱼虾肉 两 蛋类 个 奶及奶制品 杯 干豆类 两 豆制品 两 新鲜蔬菜 两 新鲜水果 两 咸菜 两 糖 两 白酒 两 啤酒 杯 果酒 两  您们家有多少人在一起吃饭？ （ ） 人 您们全家每月吃多少斤植物油？ （ ） 斤 您们全家每月吃多少斤动物油？ （ ） 斤 您们全家每月吃多少斤盐？ （ ） 斤 您们全家每月吃多少斤酱油？ （ ） 斤 您自己认为您的口味是：1轻 2适中 3重 （ ） 说明：帮助填写食物频率调查表的医生，应给接