与全膝关节置换相关的髌股关节并发症分析.ppt

与全膝关节置换相关的髌股关节并发症 东营市人民医院关节外科 文献报道： 髌股关节并发症占人工全膝关节置换并发症的50%。 该统计数字来自20世纪80年代初到90年代初的假体置换手术。 随着手术技术的提高和假体设计的改进，此并发症发生率逐渐下降，但仍然十分明显。 引 言 存在的问题： 由于髌骨未置换引起的疼痛 轨迹不良、骨折 假体松动、骨坏死 假体磨损 主 要 内 容 与全膝关节置换相关的髌骨关节并发症 髌骨未置换 1 髌骨的血供 3 髌骨假体松动 5 髌骨撞击综合征 7 髌骨轨迹不良 2 髌骨骨折 4 髌骨假体磨损 6 经 髌骨发育不良的准备 8 髌骨置换发展 20世纪70年代末：获得统一认识，对所有类风湿性关节炎病人，均做髌骨置换，而不考虑其术中的具体情况或表现。 1974年：第一次有假体设计提供髌骨置换，股骨假体有滑车翼，髌骨假体为有多种可选择的聚乙烯假体。 1973年：绝大部分假体设计不提供髌骨置换，不置换髌骨和骨滑滑车。 髌骨是否需要置换是人工全膝关节置换一个持续争论的话题之一 一、髌骨未置换引起的疼痛 1973年：绝大部分假体设计不提供髌骨置换，不置换髌骨和骨滑滑车。 1973年：绝大部分假体设计不提供髌骨置换，不置换髌骨和骨滑滑车。 1973年：绝大部分假体设计不提供髌骨置换，不置换髌骨和骨滑滑车。 * 髌骨轨迹不良原因：※下肢残留外翻畸形 1、非炎症性关节炎（类风湿关节炎、痛风性关节炎需要行髌骨置换） 2、影像学检查示髌股关节间隙存在、对位良好。 3、 术中髌骨软骨面无裸露象牙骨质。 4、髌骨无须置换，但必须考虑股骨假体滑车翼的几何形状对髌股关节的影响。 5、理想的不做髌骨置换的指证：年轻、体重大、活动量大的男性病人。 文献报道符合上述选择标准：不做髌骨置换后的10年生存率为97% 一、髌骨未置换引起的疼痛 髌骨不需置换的指证： 髌骨轨迹不良原因：※下肢残留外翻畸形 TKA术后下肢外翻常常是股骨假体过度外翻放置所致。 这种情况在股骨远端截骨髓内定位时最常发生。如果髓内导杆的进针点偏外，股骨远端截骨后股骨外翻角度较导向器显示的外翻角度大，增大了Q角，促使髌骨运动轨迹外移。 二、髌骨轨迹不良 髌骨轨迹不良原因：※股骨假体过度外翻放置 股骨假体外翻放置后，使得股骨滑车翼的近端大部分偏向内侧，以至于髌骨即便在膝关节完全伸直时也不在股骨滑车的中心位。 即使术者通过胫骨假体的内翻放置来抵消股骨假体外翻的放置，以保证下肢的总体力线正常，但是股骨假体外翻还是会对髌骨轨迹产生影响。 二、髌骨轨迹不良 髌骨轨迹不良原因：※髌骨高位 髌骨高位同样会影响其轨迹。 在这种情况下，膝关节完全伸直时，髌骨位于股骨假体滑车翼顶端的较上方，屈膝时可能发生髌骨进入股骨滑车凹槽不顺畅。如果股骨假体滑车翼浅又窄，则进一步加重这种髌骨滑动的困难。 二、髌骨轨迹不良 髌骨轨迹不良原因：※假体放置旋转不良 股骨或胫骨假体的内旋放置可导致髌骨轨迹不良。 在股骨侧，股骨假体的内旋放置使得股骨滑车凹槽内移，偏离了髌骨的自然位置。这可能过高估计了股骨假体内旋对髌骨轨迹不良的影响。 依据股骨假体的几何形态，股骨假体旋转3°会造成股骨滑车凹槽1mm的移位。因此，影响与否取决于股骨假体内旋的程度。 二、髌骨轨迹不良 股骨假体的旋转对线 尽管股骨假体的旋转确实会影响髌骨轨迹，但股骨假体的自身旋转对髌骨轨迹的影响并没有像文献报道的那么严重。 股骨假体旋转的重要性主要在于其有助于使屈曲间隙对称。 二、髌骨轨迹不良 髌骨轨迹不良原因：※髌骨过厚 髌骨过厚也会加重轨迹不良，这主要是由于缩短了股四头肌总的行程所致。因此，术者应在行髌骨切骨前测量髌骨厚度。 二、髌骨轨迹不良 在髌骨发育不良、骨质已磨损的情况下，可以根据以上数据恢复髌骨的厚度。髌骨厚度对术前膝关节僵硬病人的影响比对活动度非常好的病人影响更为明显。 研究表明 女性髌骨平均厚度为22-24mm 男性髌骨平均厚度为24-26mm 髌骨轨迹不良原因：※髌骨准备不匀称 髌骨准备不匀称是轨迹不良的另一个原因。 最常见的原因是由于术者没有去除覆盖髌骨内侧表面的滑膜和软组织，而不能完全确认髌骨内侧骨与软骨的交界。 因此，在髌骨截骨时就会造成髌骨内侧去除少而外侧去除多。这样可即刻导致髌骨假体的倾斜，以致出现髌骨轨迹不良。 二、髌骨轨迹不良 髌骨轨迹不良原因：※是否需作外侧支持带的松懈 在切口关闭之前，应该评估髌骨轨迹，以确认是否需要做外侧支持带的松解。 随着假体设计的改进和手术置入假体技术的提高，使得最近5年大多数医生行外侧支持带的松解率约在30%。其对膝内翻畸形