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未成年工健康检查表 省 市 县（区） 工厂 车间 工种 姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 重要病史 检测日期 年 月 日 1、脉搏__________次/分 2、收缩压__________Pa 3、舒张压（消音）__________ Pa 4、肺活量(1) _____(2) _____(3) _____最大值_____ml 5、营养状况______________________________ 6、血色素__________g/L 7、身高__________cm 8、体重__________kg 9、体重/身高_____________ 10、坐高__________ cm 11、胸围__________cm 12、肩宽__________ cm 13、骨盆宽__________ cm 14、月经来潮：已 未 体 格 检 查 项目 正常 阳 性 体 征 心 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　脏　　　　　　　　　　　　　　　　　　 左界大 右位心 心动过速（次/分） 心动过缓（次/分） 频发早博 其它心律异常 其它 安静 （次/分） 运动后 （次/分） 病理杂音 部位 收 缩 期 舒　张　期 传导方向 性质 响度 性质 响度 肺脏 肝脏 肋缘下____厘米　肘突下____厘米　软硬度____　触痛____ 脾脏 肋缘下____厘米　最大斜径____厘米　软硬度____　触痛____ 其他部分 异 常 部分常见病 视力 远 左 印象： 建议： 右 近 左 右 沙眼 脊柱侧弯 神经衰弱 其它检查化验 胸透 心电图 肝功 结果试验 ＯＴ 毫米直径 ＰＰＤ 毫米直径 其它 　　　　　　　 医师签名___________ 医疗单位（盖章）________ 　　　　　　　日　　 期___________　　 备注 可、否参加素质测试 相 片