複審審查表.docVIP

人體試驗委員會 計畫複審申請表 審查意見回覆說明 計畫名稱 IRB編號 計畫編號 計畫主持人 單　　位 委員意見1 回　　覆 委員意見2 回　　覆 委員意見3 回　　覆 主持人檢核 ★完成項目請打( 1.計畫複審申請表 4.計畫送審資料 2.計畫修改前後對照表 以上資料1正2副， 已分別按編號1~4排序 3.計畫複審審查表 修改後資料電子檔 以上資料經本人檢核無誤。 計畫主持人簽名： 日期： 年 月 日 註1：本表可按審查意見多少自行增刪欄位使用，填寫內容以中文為主，必要時加英文，唯字體不得小於12號字。 註2：如本表不夠紀錄，可以延伸此表利用。計畫修改前後對照表 修正項目 頁碼 修改前內容 頁碼 修改後內容 註1：本表可因內容增加自動延伸，填寫內容以中文為主，必要時加英文，唯字體不得小於12號字。 註2：如本表不夠紀錄，可以延伸此表利用。 計 畫 名 稱 △以上細框資料由計畫申請人填寫，▼以下粗框資料由審查委員填寫 ＊審查委員： 委員，請於回覆日期： 年 月 日（ ）前完成審查並將審查資料送回19樓人委會。計畫送審日期： 年 月 日 審 查 項 目 ：請於適當空格內打勾 對先前審查評語是否逐項回答及修正？ □是 □部分回答/修正 □無回答/修正 二、修正是否符合評審標準？□可 □不可 三、總評：□ 同意 □ 修正後同意 □ 不同意 四、審查意見： 是否須出席會議說明：□是 □否 審查委員簽名： 年　　　月　　　日 　　　 3 版本：2011/01/01