住院病历质量评分标准绪论.ppt

病历是什么？ 病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。 病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。 医疗事故与医疗纠纷 医疗事故是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的。 而医疗纠纷通常是指医患双方对诊疗护理结果及其原因的认定有分歧，当事人提出追究责任或经济赔偿，必须经过行政或法律的调解、裁决才可了结的事件。 重要阳性症状：是否浮肿？ 再入院格式错误 引用加“” 贫血病人 不专一 病程记录 25分 1 首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划 　 1 未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录 单项否决乙级 　 　 2 首次病程记录无病例特点 3分 2 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明 　 3 首次病程记录无诊断依据 单项否决丙级 　 　 4 首次病程记录无鉴别诊断 5分 　 　 5 首次病程记录诊断依据不全 3分 　 6 首次病程记录无诊疗计划 单项否决乙级 单否丙 四项 ，单否乙 十一项 病程记录 25分 　 记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 　 7 8 9 首次病程记录诊疗计划不全面、不具体 病程记录无经治医师签名 病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记录）及时完成病程记录 5分 5分/次 5分 　 　 10 病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记录）及时完成病程记录 6分 3 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员 　 11 病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录 8分 病程记录 25分 　 对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 　 12 病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全 5分/次 　 　 13 病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见 3分/次 　 　 14 重要的治疗措施未记录或记录不全 3分/次 　 　 15 病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析 3分/次 4 病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见 　 16 无重要辅助检查记录 3分/次 　 　 17 无对检查结果异常的分析 3分/次 5 重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要 　 18 无对检查结果异常的相应处理意见 3分/次 　 医嘱的修改及其理由要有记录 　 19 检查不当 3分 病程记录 25分 6 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 　 20 21 22 23 24 25 重要操作未记录或记录不规范、不完善 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 修改诊断时，未记录修改理由 无病危(重)通知书 病危(重)通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存） 3分/次 5分/次 2分/次 3分 单项否决乙级 2分/项 7 入院三天内应有上级医生意见，病程记录要及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，包括对病情的分析， 　 26 病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录 单项否决乙级 病程记录 25分 　 对诊断治疗及预后的具体意见），能反映三级医师查房意见 　 27 未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录 单项否决乙级 　 　 28 抢救记录无标题 2分 8 长期住院病人每月应写一次阶段小结 　 29 抢救病人无抢救记录 单项否决丙级 9 治疗用药或手术适应症选择合理 　 30 抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢