长期导管的规范化操作及并发症材料.pptVIP

长期导管的若干问题 同济医院 何凡 一、血管通路的历史及现状 血管通路的发展历史 1951年—— 动静脉直接穿刺法 1960年——血管外瘘 1962年——自体动静脉内瘘 1963年——锁骨下静脉插管 1965年—— 颈内静脉插管 1973年——移植血管(聚四氟乙烯) 1988年——皮下隧道带涤纶套的留置导管 血管通路的分类 1.永久性血管通路： 自体动静脉内瘘； 移植血管内瘘。 2.半永久性血管通路： 带Cuff的中心静脉插管。 3.暂时性血管通路： 直接动静脉穿刺：足背动脉、桡动脉、股静脉； 不带Cuff中心静脉插管。 中心静脉导管的适应证 动静脉内瘘处于成熟期而急需血液透析的患者 肾移植前过渡的患者 对于一小部分生命期有限的尿毒症患者 不能建立内瘘并且不能进行肾移植的患者 患有严重的动脉血管病的患者 低血压而不能维持动静脉内瘘血流量的患者 心功能衰竭不能耐受动静脉内瘘的患者 急性肾衰竭、中毒抢救、血浆置换患者 部分需要紧急停止腹膜透析的患者 中心静脉导管的种类 临时性导管 单针双腔导管，导管尖部的侧孔作为出血通路，即动脉出口； 端孔作为回血通路，即静脉入口。端孔与侧孔的距离相隔2~3cm。 导管材料为聚氨基甲酸乙酯或聚乙烯； 由于不带Cuff，在插管时不需做皮下隧道，操作快捷、创伤小； 这种导管有不同的长度，可适合于不同的插管部位。 长期导管 长期导管 长期导管种类 顶端阶梯式(staggered tip) ：Quinton Permcath, Mahurkar, Opti-flow, LifeJet, Dura-Flow, Uldall,等 顶端分裂式（Split tip）双腔带涤纶套导管 ：Hemosplit, Carbothane, Ash Split, Cannon等 单腔带涤纶套的双导管(Two single lumen catheters)：主要有 Tesio, Tandem-Cath，Canaud, Bio-Flex等 血管通路实践指南（CPG） 2006年更新，该部分包括8项 制作永久性血透通路的病人准备 血管通路的选择及制作 自体内瘘和移植血管通路的穿刺及导管的使用 血管通路失功的检查检测和诊断性实验 自体内瘘并发症的处理 移植内瘘并发症的处理 留置导管并发症的处理 临床结果的目标 CPG-2 血管通路的选择 自体动静脉内瘘为第一选择 其次为移植血管内瘘 再次为带Cuff的中心静脉插管 临时导管只用于急性透析和住院患者短期留置 考虑用作永久通路的长期导管要求达到理想的血流量 长期导管的最佳插入部位是右颈内静脉，其他入路考虑右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉锁骨下静脉、股静脉和跨腰静脉及肝静脉进入下腔静脉。中心静脉导管尖的位置最好有影像学定位。 二、长期中心静脉插管并发症的防治 中心静脉插管的并发症 急性并发症：插管过程中或术后短期内出现 慢性并发症：导管已能正常使用，透析过程中出现 导管功能不良 导管相关感染 （一）导管功能不良 导管功能不良 1. 定义 在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析。 导管功能不良 2、导管功能不良的原因 早期，机械因素 位置不好，扭曲，纤维鞘形成 导管功能不良 2、导管功能不良的原因 晚期，血栓形成 导管内血栓，导管周围血栓，右心房血栓 导管功能不良 2、导管功能不良的原因 晚期，静脉狭窄 上腔静脉、颈静脉锁骨下静脉狭窄 导管功能不良 3、导管功能不良的处理 (1) 调整位置： 旋转导管（只能用于新植入的长期管，通常2周） 改变病人体位 动静脉反接 测定再循环 10%-15% 导管功能不良 3、导管功能不良的处理 (2)溶栓： K/DOQI： 尿激酶5000IU/ml，根据管腔容量，缓慢注入管腔 每10分钟注入生理盐水0.3ml，共2次 抽吸导管 必要时重复以上步骤 上述治疗无效，更换导管或更换插管位置重新插管 导管功能不良 3、导管功能不良的处理 其他的溶栓方法 Webb：尿激酶25000 U/48ml生理盐水， 4ml/h经每只透析导管缓慢注入 Sbrivastava：尿激酶5000U/ml保留1h， 仍不通畅，保留24h Paulsen：组织纤溶酶原复合