血栓性微血管病之介绍.ppt

* * Verotoxin相关的典型HUS（D+HUS） 支持、对症为主，不需血浆治疗 抗肠动力剂→中毒性巨结肠 抗菌素治疗VTEC感染 使严重HUS的危险增加17倍 已经形成的verotoxin从细菌的释放增加 造成肠道E.coli O157:H7优势 部分抗菌药可以诱发verotoxin2的基因并增加肠道中毒素水平 * 非典型HUS 血浆疗法 首选 禁用于S. Pneumoniae相关HUS 正常人血浆有抗TF抗原的抗体 补体成分或ADAMTS-13缺陷 补充？ 抑制自身抗体：激素和免疫抑制剂？ S. Pneumoniae相关HUS 抗生素 洗涤RBC 激素？ * 预后 ?主要决定于肾受累的轻征，个别因神经系统损害导致死亡，无前驱病者、复发者及有家族倾向者，预后差。50年代病死率曾高达40%～50%，由于改进了对急性肾功能衰竭的治疗，近年来病死率已下降至15%左右，有的报道低至4.5% * 结 论 TMA是多种不同病因构成的临床病理综合征 发病机理既不完全相同，也存在共同通路 治疗应尽可能针对病因，个体化 * HUS 微血管内皮损伤 TTP SLE 硬皮病 妊娠 恶性 高血压 血管炎 肿瘤/化疗 其它 移植 血栓性微血管病 TMA * * H因子、补体活化与TMA的关系 * H因子下降的原因 基因突变 H因子缺乏 可为常染色体显性或隐性遗传 自身抗体 散发性TTP/aHUS SLE? Dragon-Durey MA, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:555-63 * FH相关疾病 Heterozygous FH: could not bind C3 firmly Factor H dysregulation aHUS AMD DDD * 内皮细胞损伤的机制 致病微生物 大肠杆菌 肺炎链球菌 vWF剪切蛋白酶ADAMTS-13缺陷 基因突变 自身抗体 补体成分活性下降 基因突变 自身抗体 sFLT-1 其它抗体及免疫复合物 药物 * sFLT-1与preeclampsia 4%-5% pregnancy world wide Failure of remodeling of uterine spiral arteries Maternal systemic response FLT-1 EC VEGF sFLT-1 (sVEFGFR-1) VEGF 胎盘血管 生成不良 先兆子痫 * JEM 2006 * 内皮细胞损伤的机制 致病微生物 大肠杆菌 肺炎链球菌 vWF剪切蛋白酶ADAMTS-13缺乏 基因突变 自身抗体 补体成分活性下降 基因突变 自身抗体 sFLT-1 其它抗体及免疫复合物 药物 * 抗体及免疫复合物 抗体及免疫复合物可造成内皮细胞损伤 同种异体器官移植的急性排异 自身免疫性疾病如SLE 肿瘤诱发的HUS 抗内皮细胞抗体？ 儿童HUS-TTP：13/14为IgG和IgM型 可以固定补体 抗VEGF抗体 抗血小板抗体 * 药物 抗肿瘤药物 Mitomycin（MMC）： 2%-10% Bleomycin Cisplatin CysA，FK506 抗血小板药物 Ticlopidine 其它 * 肾脏病理-1主要病变在肾脏；近年来有报道在大脑、肾上腺、肝、脾、心肌及肠曾见到血栓形成及纤维素坏死。? 肾小球 内皮细胞肿胀，内皮下增宽，内含疏松物质 管腔狭窄、偶见血栓 儿童肾小球病变重 成人多为小球缺血 小动脉 洋葱皮样改变 节段纤维素样坏死 血管极血管瘤 * * * * * * * * 免疫病理 小球、动脉及管腔内有FRA、IgM、C3、C1q沉积 超微病理 肾小球毛细血管内皮细胞肿胀 内皮下到GBM：疏松、细绒线样、细颗粒样物质 肾脏病理-2 * 实验室检查 PLT：2-10万/mm3 Hb＜100g/L LDH↑、网织↑、间胆↑、游离Hb↑、结合珠蛋白↓ 破碎RBC Coombs test：阴性 S. Pneumoniae相关HUS例外 D+HUS：WBC↑、核左移 * * 临床表现 Verotoxin相关的典型HUS 不典型HUS TTP * 临床表现 ?本病主要见于婴幼儿，南美及南非，平均年龄＜18月，北美洲＜3岁。印度约60%＜2岁。国内报道1组38例，19例为7～13岁。性别以男性为主，与国外无明显差异。 ?前驱症状多是胃肠炎，表现为腹痛、呕吐及腹泻，可为血性腹泻，极似溃疡性结肠炎，了有报道似急腹症者。少数前驱症状为呼吸道感染症状，约占10%～15%。前驱期约持续3～16天（平均7天）。无胃肠炎前驱症状者死亡率明显较高。 ????前驱期后经过数日或数周间歇期，随即急性起病，数小时内即有严重表现包括溶血性贫血、急性肾功能衰竭及出血倾向等。最常见的主诉是黑