椎间盘突出微创治疗改进1.ppt

概述 腰椎间盘突出症（lumbar disc rolapse， LDP）介入治疗兴起于上个世纪六、七十年代。它是伴随CT、MRI、电子数码成像等高新影像技术的出现和胶原酶、人工臭氧激光、射频机等的研制而发展的高科技新技术、极大地改变了腰椎间盘原有治疗模式，为广大患者带来不破坏脊柱的正常结构．创伤小、痛苦少、费用低、疗效好的新的治疗方法和福音。目前该方法已在各级医院得到广泛应用，其技术在不断改进，认识也在不断深化。现简要讨论目前微创治疗状况。 目前临床保留的微创治疗方法 近三十年先后推出许多项目，如经皮切吸、超微旋切、椎间盘镜、椎 间孔镜，激光，等离子消融、射频消融、髓核成型术. 臭氧、高渗盐水胶原酶，木瓜酶、等酶类 注射等，大部分昙花一现。 许多技术少用或废用的原因是操作复杂、疗效差、副作用多等。 外科保留的微创方法有椎间盘镜和椎间孔镜技术；超微创有射频消融、臭氧消融、和酶类溶解。 椎间盘镜和椎间孔镜技术属于骨外 科的分支，依赖电子光学，接近直 视下手术，严格讲是亚微创；超微 创则依赖计算机影像学，是真正意 义上的微创。 现在对微创介入介导的认识 非介导硬膜外注射胶原酶事故多，不再应用。 透视介导单纯盘内外注射胶原酶有很多弊端， 逐渐由CT介导替代。 透视、CT介导激光、旋切、经皮切吸选择性差、治愈率不高，对术者也有伤害，已经不用。 CT介导射频、胶原酶、臭氧联合，选择性突出物清除是目前效果较好的微创治疗方法。 亚微创光学直视椎间椎间盘镜、椎间孔镜切吸技术属外科范围，后者需要部分C臂透视介导，对术者有一定伤害。 胶原酶溶盘治疗的误区和新认识 胶原酶等酶类治疗曾有的误区：1.不依赖影像引导椎管内硬膜下注射或依赖C臂引导侧方盘内注射、小关机内缘硬膜下注射。2.部分突出类型的无选择盘内注射； 后果是酶不能准确溶解或不能溶解突出物，盘内无选择溶解致椎间隙狭窄，破坏了椎间盘的生理功能，个别误注入蛛网膜下腔致死致残。 胶原酶对神经纤维和鞘内组织（蛛网膜下腔）有特殊毒性，一旦注入神经根内或蛛网膜下腔，必将致死致残。所以必须在严格的影像学监视下使用，硬膜外或椎间孔注射必须做麻醉试验，确信无腰麻后方可注入胶原酶。 臭氧消融溶盘治疗的误区和新认识 臭氧消融的误区：什么样的椎间盘突出都适用，不论是否是责任椎间盘都注入臭氧；后果是人为损坏椎间盘，损害椎间盘的生理功能，疗效差。 单纯盘内注射臭氧由于气体特性，只能分部在压力低的部位，纤维环完整时很难注入，纤维环破裂时又容易溢出，而对椎间盘已经严重变性或纤维化的，不能达到融解髓核减压的目的，基本无效。 臭氧恰恰注入突出髓核内并碎裂髓核往往效果较好 大量注入臭氧对有完整纤维环的间盘能撕裂纤维环破坏生理结构造成医源性损害 臭氧损害肺泡刺激器官粘膜，不可高浓度、大量注射，不可直接血管内注入。 射频消融治疗的误区和新认识 .射频消融的误区：什么样的椎间盘突出都适用，最安全无危险性，甚至能靶点消融。 盘内射频消融只适用于盘内压高需要减压的 其实射频的适应症最为有限，真正意义上的靶点消融绝大部分不能也不允许做到。理由是真正突出的髓核不能复回，真正的靶点是挤压神经根的髓核，射频消融紧邻神经根的髓核极易伤及神经。 理论上突出物内射频消融效果最好，但离神经组织近不能实施，适用病例有限 盘内压极低仅突出物压迫神经根又不能在突出物内消融的，射频不可用。 上述三种方法单用都有局限性，适当联合选择性应用，可以扬长避短，提高疗效，减少不良反应，并且一针穿刺，能够实施三种治疗，目前最为通用。 正确诊断和分型决定疗效和成败。影像与临床脱节，不能确定责任椎间盘治疗就是盲目的。 对影像异常的椎间盘不加区分的予以干预，缺乏保护椎间盘生理功能的意识，盲目毁损，医源性加害患者应当禁止。 反对纯经济效益出发，过度或不当治疗。 * * 154中心医院 许远海 风行一时的微创治疗 木瓜酶溶解风：短暂风行美国和中国，疗效有限，因反应大而出局。 胶原酶溶解风：风行大江南北，疗效相对较好，大小医院以致小诊所也开展治疗，终因事故频发后果严重而仅限于有条件和技术成熟的医院开展，使用不当疗效也不好远期副作用显现，受制于安全有些突出症不能用。 臭氧消融风：全国风行至今，盲目性无选择性实施治疗居多，疗效有限，比较安全。 射频消融风：风行与推销有关，全国扩展，疗效有限，仅对特定椎间盘突出有效，很多类型则不能用，但比较安全，所谓靶点消融只能是一个噱头。 激光消融风：风行短暂且局限于少数医院，有出局局势。 经皮切吸风：仅风行少数医院，很快被新技术替代。 经皮旋切风：仅风行少数医院，作用有限，费用高，渐出局。 椎间盘镜风：风行部分医院，至今仍在开展。 椎间孔镜