①口腔颌面外科.doc

　第一单元　口腔颌面外科基本知识及基本技术 　　基本知识与基本操作是正确进行临床医疗实践的重要基础和科学依据，基本知识的掌握程度与基本操作正确、熟练与否，是保证疾病治疗质量和成败的关键。　　　　口腔颌面外科病史记录　　病史记录（亦称病历、病案记录）是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病史记录是患者病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医师进行医疗工作的依据，是医、教、研、防工作的重要医学信息资源，是具有法律效力的正式医疗文件。高质量的病史记录乃是训练有素的标志，不仅体现撰写医师的学术水平和工作态度，而且代表科室、医院科学管理的水平。　　入院病史　　入院病史记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。通常由一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查（全身检查与专科检查）、实验室与影像学检查、诊断、治疗计划、小结和签名等部分构成。可分为一般入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。　　入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。　　1.入院病史一般项目　包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、职业、入院日期、门急诊诊断、居住地址和电话、工作单位与电话。病史采集日期、时间、供史者（可靠程度），入院诊断，病史记录，小儿患者应写明父母姓名、职业、工作单位及电话。　　2.病史撰写要求　　（1）主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。　　（2）现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。　　1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。　　2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。　　3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。　　4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。　　5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。　　与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。　　（3）既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。　　（4）个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。　　（5）婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。　　（6）家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。　　3.体格检查　所有患者均应做全面系统的体格检查。可分为全身检查和专科检查两部分。　　（1）全身检查：除一般项目（包括营养发育状态、体位、神志、体重、血压等）和胸（心、肺）、腹（肝、脾）、四肢、脊柱、神经系统等须按常规进行外，应着重检查和记录与口腔颌面外科疾病有关的内容，突出专科特点，有的放矢。　　1）皮肤：躯体皮肤常是口腔颌面部皮肤移植的供皮区，因此，应着重检查记录供皮区的色泽；质地以及估计可用量等。　　2）淋巴结：面颈部淋巴结应列入专科检查范围。如疑为淋巴造血系统病变（如恶性淋巴瘤）时，应对全身各组淋巴结（如腋下、腹股沟等）作详细检查记录。　　3）头部：口腔颌面部损伤、肿瘤或类肿瘤疾病（如骨纤维异常增殖症、浆细胞肉瘤、朗格汉斯组织细胞增生症等）患者，头部检查应较详尽。先天性畸形患者，应注意记录囟门闭合情况以及有无其他头颅畸形。　　4）五官：眼、耳、鼻、咽喉与口腔颌面外科关系甚为密切，有时可成为专科检查内容的一部分。　　（2）专科检查：内容与门诊检查基本相同，但要更为详尽，必要时应以图示意。以图示意时，要注意准确性（病变所在位置等）及科学性（各种解剖比例等）