第四章社会医疗保险基金管理材料.ppt

成本会计 第四章 社会医疗保险基金管理 第四章社会医疗保险基金管理 学习内容: 社会医疗保险基金的筹集 意义、来源、筹资原则、筹资方式及其模式 社会医疗保险基金的支付 支付方式及其分类、被保险方的支付方式、对医疗提供 方的支付方式、医疗保险支付制度的发展趋势 社会医疗保险基金的投资 意义、基本原则、特点、投资方式 第四章社会医疗保险基金管理 学习目标: 掌握社会医疗保险基金筹集、支付的意义和方式 掌握社会医疗保险费用的控制方式及支付制度的发展 理解社会医疗保险基金投资的原则、特点和方式 第一节社会医疗保险基金的筹集 一、社会医疗保险基金筹集的意义 社会医疗保险基金是国家为了给社会成员提供最基本的医疗保障，按法律规定向企 业（雇主）、雇员（劳动者）及个人筹集的专项基金。 政府出资的意义在于作为保险关系的一方当事人，有利于对医疗保险进行宏观调控和微观管理，以保证其卫生政策和福利政策得以实施； 企业出资的意义在于树立企业形象、增强企业凝聚力和竞争力 个人缴纳保险费有利于体现“权力”、“义务”对等原则，并增强消费者的“费用意识”和“健康意识”。 二、社会医疗保险基金的来源 第一节社会医疗保险基金的筹集 三、社会医疗保险基金的筹资原则 以支定收、以收定付、收支平衡、略有结余 第一节社会医疗保险基金的筹集 社会共同分担：社会保险承担的是社会共同的风险，其经费必须由社会成员共同分担。 四、社会医疗保险基金的筹集方式 现收现付制：以一定时期（一般为1年）收支平衡作为筹集目标，先测算出近年来支付的纯保险费，然后制定本期的筹资标准，并按一定比例分摊到参加保险的各方。 基金积累制：在预期社会保险支出需求的基础上确定一个可以保证在相当长的时期内收支平衡的总平均收费标准，分摊到若干年中，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地进行保值增值的投资营运。 混合制：上述两种方式的结合。如“社会统筹与个人账户结合”就属于该形式。 呈“T”字形，如右图。 第一节社会医疗保险基金的筹集 五、基本医疗保险基金的缴纳模式 社会保险税（工资税）模式：以社会医疗保险的税金形式、确定比例、统一征收； 财政税收模式：以一般税的形式征收，按国家预算拨款的形式来给付； 储蓄医疗保险模式：以储蓄形式实现基金筹集； 缴费模式：将社会保险税和个人储蓄医疗保险模式相综合 第一节社会医疗保险基金的筹集 实行社会统筹和个人账户结合的重要意义： 有利于企业之间的公平负担 有利于强化自我保健意识和费用意识 有利于规范医疗单位的行医行为 该模式的进一步问题探讨： 1、不同年龄的缴费比例确定； 2、中老年职工的补偿问题； 3、筹资比例的变动； 4、个人帐户基金的使用。 五、主要社会医疗保险基金筹集简介 第二节社会医疗保险基金的支付 一、社会医疗保险基金的支付方式及其分类 含义：社会医疗保险基金的支付使之被保险人在获得医疗服务后，由被保险 人或保险机构向医疗服务供方支付费用的一种支付制度。 支付关系演进：双向付费 第三方付费 双向付费图示：被保险人直接向医生付费，然后向保险机构获得补偿。 第三方付费：保险机构代理被保险人向医疗服务提供方支付费用。 第二节社会医疗保险基金的支付 分类情况：下表是按照被保险方和医疗服务提供方进行分类的情况。 二、被保险方的支付方式 涵义：被保险方的支付方式主要指医疗保险费用分担方式，即在医疗保险费用支付过程中，被保险方参与分担一部分医疗费用的支付办法。 （一）、起付线制 也称为起保线制，即保险方规定报销的医疗费用最低限额以下的部分由病人自付。 优点： 产生费用意识；减少管理成本；具有较好的公平性 缺点：未与家庭收入挂钩；起付线以上费用未按比例分担 第二节社会医疗保险基金的支付 第二节社会医疗保险基金的支付 优点： 有利于医疗资源利用标准化； 有利于医院主动控制成本，有效抑制诱导需求； 有利于提高诊疗水平，促进医疗质量的提高。 缺点： 对医疗服务的控制有限； 可能引致供方减少服务量； 测算各级各类病种的诊疗费用困难。 （ 二）、工资制也叫薪金制，即根据医生或其他卫生人员提供服务时间的 价值向他们发放工资，即医生按照安排享受薪金，与提供的的服务量无关。 优点： 对保险机构，有利于控制成本； 对医生来说，可避免因控制成本而产生对其业务的干预； 对病人来说，看病方便。 第二节社会医疗保险基金的支付 缺点： 缺乏对医生的直接刺激； 看病缺乏积极性； 难以找到固定医生 *引入激励机制 （三）、总额预算式 是由保险机构或政府与医疗服务提供方协商确定其年度总预算，实行费用封顶。总 额预算法也是一种预付制，其特点是根据某种标准确定总预算，收入不随服务量的 增加和病人住院日