口腔颌面外科左颊癌药历.docVIP

口腔颌面外科药历 姓名：××× 性别：× 年龄：×岁 住院号：****** 籍贯：××省 民族：汉族 电话:********* 身高：cm 体重：kg 血型： 血压：mmHg 住院时间： 出院时间： 入院诊断：左颊癌 出院诊断：左颊癌 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟20余年，15支/天；饮酒20余年，1-2两/天；无药物依赖史。 主诉、现病史、既往病史、家族史： 主诉：左颊部肿物渐大伴疼痛4月余。 现病史：患者大约半年前因左上下颌牙齿咬合不适，左颊部常有溃疡出现，可自愈。4个月前发现左颊部又出现一小溃疡，未行任何特殊治疗，经久不愈，伴明显疼痛，溃疡面渐增生，增长较快。2015年3月9日来我院就诊，行肿物切取活检，结果示（21507#）左颊符合高-中分化鳞状细胞癌。患者于2015-03-21至2015-04-02在我院住院治疗，2015-03-31行紫杉醇单联化疗（总剂量240mg，单次）。于2015-04-22至2015-04-27再次在我院住院治疗，2015-04-24行紫杉醇单联化疗（总剂量240mg，单次）。现患者遵嘱返院进一步治疗，可见患者下唇偏左侧有一个约0.2cm*0.2cm大小黑色痣样物，口腔卫生较差，36、37、38、45、46、47缺失，左颊部近上唇口角区见一增生物，表面溃疡，轻度糜烂，中央略呈火山口样，肿物边缘尚齐，大小约1.5cm*2.0cm左右，触诊质中硬，基底较硬，表面无出血，按压疼痛明显。患者入院以来，情绪食欲睡眠正常，二便正常，生活自理，体重无明显变化。 既往病史：平素体质尚好,无流行性腮腺炎、麻疹、猩红热，无肝炎、结核等传染病史，否认有心脏病、糖尿病史。有高血压病史8年，自行口服降压药物。 家族史：无慢性传染病及遗传性疾病，无相关疾病家族史。 既往用药史、过敏史、药物不良反应： 既往用药史：高血压治疗中患者曾服用厄贝沙坦片（具体剂量不详）多年，数月前因血压控制效果不好，改为联合应用富马酸比索洛尔片（qd，5mg）和氯沙坦钾氢氯噻嗪片（qd，50mg+12.5mg）。 过敏史：否认食物过敏史，否认药物过敏史。 药物不良反应：无 日常药物治疗日志 2015年05月13日 1、入院第一天 主诉：左颊部肿物渐大伴疼痛4月余。 查体：T:36.2℃；HR:76次/分；R:20次/分；BP:129/77mmHg。 体格检查：患者营养一般，无畸形面容，神志清楚，查体合作。全身皮肤色泽正常，无皮疹出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，前卤闭合平坦。双侧瞳孔无黄染，结膜无充血，眼睑无水肿无下垂，双侧瞳孔对等，对光反射存在，调节反射存在，双侧眼球无凸出。鼻外形正常，鼻道通畅，鼻翼正常，无异常分泌物，各副鼻窦无明显压痛。耳外形正常，外耳道无异常分泌物，听觉正常，乳突压痛无。颈部对称无抵抗，气管居中，吞咽通畅，无双侧颈静脉怒张，无甲状腺肿大，无包块。胸廓正常、对称。肺呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，双肺叩诊正常，双肺未闻及明显干湿啰音。心界正常，心率整齐，无各瓣膜听诊区病理性杂音。腹型平坦，无压痛反跳痛，未扪及包块，肠鸣音正常。肝未扪及增大，无压痛。脊柱无畸形，四肢活动自如。右内踝皮肤见一约10cm*7cm棕褐色癣样改变，生理反射存在，病理反射未引出。 口外情况：双侧面部基本对称，开口型及开口度正常，双侧颞下颌关节区未及弹响及压痛，双侧颌下腺不肿大，左颌下可扪及一略大淋巴结，活动，无疼痛，双侧颈部未触及肿大淋巴结，下唇红唇偏左侧见一约0.2cm*0.2cm大小黑色痣样物。 口内情况：口腔卫生较差，36、37、38、45、46、47缺失，左颊部近上唇口角区见一 增生物，表面溃疡，轻度糜烂，中央略呈火山口样，肿物边缘尚齐，大小约1.5cm*2.0cm 左右，触诊质中硬，基底较硬，表面无出血，按压疼痛明显。 实验室检查： 血常规：白细胞数目:6.9*109/L；红细胞数目:4.88*1012/L；血红蛋白:144g/L；血小 板总数:216*109/L等19项检查结果均正常。 尿常规：尿蛋白:(-)；葡萄糖:(-)；尿酮体:(-)；尿隐血:(-)等12项检查结果均正常。 血型：AB型（Rh+）。 血生化：球蛋白:18.3g/L↓；白球比值:2.72↑；总胆红素:41.1μmol/L↑；直接胆红 素:10.5μmol/L↑；间接胆红素:30.6μmol/L↑；葡萄糖:6.59mmol/L↑；尿酸:499μmol/L↑；甘 油三酯:2.07mmol/L↑；其余检查结果均正常。 凝血四项：凝血酶原时间:13.11s；国际标准化比值:1.05；活化部分凝血酶原时间:29.03s； 纤维蛋白原:3.49g/L；凝血酶时间:21.2s等4项检查结果均正常。 胸部正侧位片：肺、心、膈未见异常。 心电图：正常窦