12围术期急性肾损伤（胡兴国）.doc

围术期急性肾损伤 湖南省桃源县人民医院麻醉危重医学科（415700） 胡兴国急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），既往被称为“急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF），是一种由不同病因所致，具有不同临床表现并以肾小球滤过率（GFR）迅速下降为主要特点的临床综合征，多见于多器官功能衰竭（MOF）脓毒症等严重疾病，也常见于各类肾脏疾病的不同阶段。围术期急性肾损伤（perioperative AKI）是发生在外科手术病人入院及出院期间的AKI。它是行重大手术病人中最常见的围术期并发症之一（10%～23%），其发病率和死亡率较高，60%以上的病人需要透析治疗。由于诊断和治疗方法的显著改进对肾功能不全的早期诊断和及时治疗已成为可能。为了提高围术期AKI的诊断和治疗水平，降低围术期AKI的发生率，麻醉科医师有必要了解围术期AKI相关知识，从而更好的在围术期肾保护中发挥重要作用。 AKI的定义 迄今为止，由于没有达成普遍共识，AKI的定义尚未统一，存在着多种不同的定义。急性肾衰竭（ARF）的定义仍然沿用“由各种原因导致肾小球滤过率（GFR）迅速下降，使机体内环境发生严重失衡的综合征”。近年来美国肾脏病学会和国际肾脏病与急救医学界建议将ARF改为AKI，对肾脏损伤的早期诊断和治疗具有积极的意义。但不论ARF或AKI，在其定义中均有GFR降低。在2004年，在急性透析质量建议（acute dialysis quality initiative，ADQI）第二次会议上参照脓毒症的PIRO分类法，提出按AKI的严重程度和损伤的时间分为肾功能不全危险性（risk），肾损伤（injury），肾功能衰竭（failure），肾功能丧失（lose）和终末期肾病（ESKD）5个分层的诊断依据，即RIFLE。此定义是按照GFR下降幅度或血肌酐的变化幅度和少尿的严重程度和时间将肾损伤分为个层面。在2007年，急性肾损伤网络（AKIN）提出将AKI分为三期，AKI的诊断标准仍主要依赖于血清肌酐和尿量的变化，即48h以内血肌酐上升≥0.3mg/dl（26.4μmol/L）或原血肌酐增长≥50%（或1.5倍）和/或尿量＜0.5ml/kg/h达6h。 AKIN的定义和RIFLE标准的主要区别：①AKIN包括了血肌酐升高较小的病人，而RIFLE标准则未包括此类病人；②AKI 1，2，3期分别与RIFLE危险，损伤和衰竭相对应，而AKIN的分类标准中不包括RIFLE标准中的丧失和终末期肾病，因为肾功能丧失和终末期肾病可能是AKI的最终结局，而不是AKI的发生过程。 图1. AKI分类的RIFLE标准 表1 AKI的定义 二、围术期AKI的发病率 有关围术期AKI的确切发生率仍不清楚。其发生率的确定与所应用的AKI定义和所研究的外科手术类型有关。Kheterpal等对术前肾功能正常的非心脏手术病人进行研究，发现AKI的发生率为0.8%。在心脏外科手术，AKI的发生率在7.7%到11.4%之间，而其中需要血液透析者较低，在＜1%和5%之间。在主动脉瘤修补术后，根据不同的定义和诊断标准，报告肾衰竭的发生率从15%到46%。在施行器官移植的病人中，除其它的围术期损伤外，还必须考虑到免疫抑制剂的肾毒性作用的危险性。研究证实在心脏移植后，AKI的发生率普遍高于非心脏移植手术的病人。在一个包括750例心脏移植的单中心研究中发现需要透析的AKI的发生率为6%。与原来的资料比较，这个观察是在同一机构中同一时期内施行的非心脏移植手术的6倍以上。相仿，施行肝移植的病人也伴随较高的AKI发生率。据报告在肝移植后48%到94%的病人其肾功能发生急性恶化，其中8%～11%的需要肾替代治疗。 围术期AKI的结局 （一）增加死亡风险 研究证实在围术期发生AKI时，病人的死亡率明显增加。一项关于10518例大手术病人的回顾性队列研究显示，基础肾功能正常的病人术后如果发生AKI，则长期生存率明显降低。越来越多的证据表明，AKI常常引发远离器官的损伤，而常常这个器官的功能衰竭进一步导致死亡。在施行心脏外科手术病人中，许多研究显示死亡率的增加与发生需要透析的肾衰竭有关。有研究报告在无肾功能不全的病人，其死亡率为0.8%，而肾功能不全的病人，其死亡率是9.5%，而发生肾衰竭的病人中其死亡率上升至44.4%。有研究发现在心脏手术后发生肾衰竭时其死亡率高达89%。观察性研究也证实合并AKI的病人与无AKI的病人比较，心脏瓣膜手术后的死亡的可能性增加25倍。 在施行非心脏外科手术病人，AKI也恶化其结局。在一项回顾性研究显示发生于非心脏手术后的AKI是住院病死率的独立预测因子，其住院病死率为26.4%。而最近另一项回顾性队列研究发现无AKI的病