超声引导PCNL技术北京大学人民医院熊六林主任.pptVIP

* 超声引导经皮肾镜（PCNL)技术 北京大学人民医院泌尿科 复杂肾结石 我国PCNL现状 PCNL在治疗上尿路复杂结石方面，已彻底改变了传统的开放手术治疗模式。 PCNL已在我国广泛开展，在病例总数和临床技术方面中国已达世界先进水平，但还存在一些问题和风险。 PCNL设备（内镜、监视系统、穿刺扩张器材、腔内碎石设备等）绝大部分依赖进口，能否进行转化实现国产化？ 保证PCNL成功的关键技术 穿刺技术：B超、X线 通道建立技术：（筋膜、金属、球囊）扩张器 高效的碎石清石设备：超声、气压弹道、钬激光 并发症的有效防治：出血、感染等。 超声引导特点 优势： 无放射性 可实时显示肾脏周围结构及穿刺路径 为穿刺盏选择提供依据 为扩张深度提供依据 彩超可显示肾脏穿刺区域血供情况 PNL术中引导寻找残余结石 缺点 术者需要具备一定的超声知识和超声检查技巧 通道扩张中无法监视，过分依赖术者的手感和经验 选择目标肾盏的原则 与肾脏距离最短 尽可能的达到各组肾盏 最大限度的处理结石 穿刺路径无肠管、胸膜、肝脏、脾脏等重要脏器 穿刺进针部位及方向 B超下可看清肾盏： —肾盏穹窿部进针，避免从肾柱进针或直接穿刺肾盂。 —穿刺针方向尽量与肾盏长轴平行。 —CDFI了解血管走形。 B超下无法看清肾盏、完全无积水肾结石 —直接穿刺背侧结石所在盏，进针不宜过深 穿刺针 经肾柱 直接进肾盂 X X 超声引导徒手穿刺的技术要领 穿刺针与探头扫查平面一致，使穿刺路径、针尖可视化。 纵向调角度，横向调层面。 穿刺针进入肾被膜前调整穿刺针方向。 影响穿刺成功的因素 术者对超声检查的熟悉程度 超声设备的优劣 体层厚度及既往手术瘢痕的影响 患肾的游离度，特别是肾下极 肋骨、呼吸的影响 部分容积效应伪像 穿刺针与扫查平面不平行对针尖的影响 部分容积效应伪像所致超声引导失误 解决办法：侧动探头，使肾盏或结石的声像图显示最大，且最清晰 穿刺成功的标志 穿刺针从正确的路径进入 针尖进入集合系统的标志：见尿、针尖触及结石 穿刺导丝硬的部分进入集合系统：超声监视下放置 通道扩张方法 筋膜扩张器：微通道 筋膜扩张器+套叠式金属扩张器（李建兴教授)：两步法 筋膜扩张器+球囊扩张器：减少扩张步骤，难点在于无积水肾的扩张 通道扩张原则与技巧 原则 宁浅勿深 从易到难 技巧（扩张的难点：看不见，靠手感） 1. 2层突破感 ：腰背筋膜、肾被膜 2. 扩张用力的方向与穿刺方向保持一致 3. 每次扩张是否带出尿液 4. 使用专用穿刺导丝 5. 两步法扩张 影响扩张成功的因素 完全无积水肾 肾脏位置的移动：呼吸、肾脏游离度 肾脏周围瘢痕 穿刺导丝变形 导丝脱出 PCNL常用碎石方法 单纯气压弹道碎石 钬激光碎石 超声、气压弹道碎石 超声碎石的优势 碎石同时快速清除结石，缩短手术时间 降低集合系统内压 —有利于避免碎石过程中毒素及致热原吸收 —减少了液体外渗导致的肾周感染等并发症 —降低了发热、菌血症、脓毒血症的发生率 —提高了感染石及结石合并感染治疗的安全性 Teodorovich OV, et al. Urologiia. 2002 Sep-Oct;(5):44-9. Scott A, et al.The Journal of Urology,? 2002 October(168)4-1;1348-1351 CQS-01超声气压弹道碎石清石系统 2011年7月获SFDA批准。 合作单位： 北京大学人民医院 科学院声学所 北京汇福康医疗技术有限公司 拥有14项专利技术。 探杆尖端的输出位移随输入频率的响应 技术创新（1）：优选超声工作频率，提高输出振动位移 技术创新（2）：独特的超声手柄 超声换能器：电声转换效率高，输入功率低，产热少。 直排设计、内表面刨光处理：散热好、不易堵塞 技术创新(3)：优选振动模态，提高碎石效率，降低噪音 模态1 –伸缩振动 模态2 – 横向振动 模态3 – 伸缩横向组合振动 模态4 – 扭曲振动 08.wmv 伸缩横向组合振动 单纯伸缩振动 09.wmv 采用有限元仿真工具ANSYS进行仿真分析 CQS-01、EMS-III和EMS-IV体外碎石清石效果 CQS-0I EMS-IV(A) EMS-IV(B) EMS-III 结石击穿时间（s）Mean(SD) 7.40 （1.95） 82.20 （12.62） 51.40 （18.70） 9.40 （1.67）