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医保形势与规范 童 妮 制度体系 基本医疗保险制度： 职工基本医疗保险制度 居民基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度 多层次医疗保障体系： 基本医疗保险 补充医疗保险 医疗救助制度 商业健康保险 一、全民医保形式 覆盖面：全国基本医保参保人数超过13亿（含新农合8.02亿） 城镇职工、居民5.7亿人 参保率95%以上 城乡统筹：天津、广东、山东、重庆、青海、宁夏、兵团等 8省，35地市，41县（市区） 涵盖2亿多参保人员 统筹层次：86%地区的职工和83%地区的居民实现统筹 京、津、沪、重庆、海南、西藏6省实现统筹 网络、物流年青工作者未参保 基本矛盾与表现 基本矛盾 有限增长的医疗保险资源与无限增长的医疗需求 具体表现 基金收入减缓与支出急增 保基本与利益诉求多元化 医保守底线与医药扩张冲动 医疗费用上涨 上涨的必然性 医学科技发展：新技术、新药、高值耗材 期望寿命延长：老龄化 医疗服务标准：伦理学预期 社会经济发展：健康需求提升 福利心理 新医改：医院扩张式发展 支持新医改（一般诊疗费） 就医仍流向大医院 医保待遇提高：起付线、封顶线、报销比例、门诊慢病 医保监管能力不足 法律不健全 “医保基金结余过多”吗？ 其中60%是个人帐户、关破企业退休人员医保资金 城镇基本医疗保险累计结存7644亿（2012年） 其中：职工医保6884亿 其中：个人帐户2697亿元，占39% 各级财政解决关破企业退休人员医保1300亿，占19% 真正结存2887亿，占42% 可支付7个月 居民医保累计结存760亿元，消费增速＞职工医保 保险人最大的风险来自于医院 自从出现第三方付费这种形式，保险人和医疗服务提供者之间就从未停止过控制与反控制的争斗。为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。 提升医保质量的重点 公平性、可持续性 城乡统筹 全民登记 大病保险 支付制度改革 医疗服务监控 医保医生 医保医生 定位：协议管理的延伸（与卫计部门医师管理不同） 探索情况：10省出台文件 天津、河北、辽宁、吉林、上海、浙江、江西、山东、广东、海南 3省全省实施：山东、吉林 、浙江 管理制度： 在医保信息系统中建立医保医生数据库 系统实名、实时监控 系统扣分，暂停及锁死违规医生费用上传支付 宽进严管 与定点医院协议管理相结合 与卫生计生等部门协调合作 医疗服务监控 政策依据： 逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。 各地区从500多个指标选出20个对医务人员进行指标监管。 自动化、实名、实时、全程 医疗服务监控 地方探索： 沈阳、杭州、广州等地已经开展。 监控效果： 杭州市智能监控后，医保对医院的扣款下降（0.8%→0.5%） 查实违规案例78370件 查实违规基金4004.49万元 涉及医疗机构818家，零售药店245家 涉及医保医生4581