连续性血液净化的抗凝技术进展研究报告.ppt

CRRT的抗凝技术进展 目录 引导性问题 凝血的3个主要步骤 使出血停止的生理学过程 CRRT中的凝血 与血液相接触的所有异物表面都会启动凝血过程 病人的凝血特征 对病人进行监测是评估抗凝治疗的基础 AC = CRRT过程中的抗凝 AC的目的是避免体外循环回路凝血，同时把对病人的全身影响降至最低 理想的AC治疗 现有的疗法没有一种能够符合所有这些标准 肝素 最初是从肝脏中分离出的（hepar = 希腊语中的肝脏） 肝素在CRRT治疗中的应用 CRRT中最常用的抗凝剂 肝素的给药方法 最常用的方法是持续性肝素输注 枸橼酸盐 通过与钙结合促进AC 枸橼酸盐在CRRT中的使用 抗凝试验 关键点 关键点 英国血液病学会(BSH)指南 如果给予肝素后的第4-14天，患者出现血小板下降≥50% 并且/或者患者出现新的血栓形成或者皮肤过敏，应当考虑HIT的可能。应当及时进行临床评估 （证据等级：C级IV等） 如果HIT风险评估系统提示HIT可能性大，应当停用肝素。除非患者有明显的禁忌症，否则均应开始全量使用其他的抗凝药物，同时进行试验室检查。 （证据等级：C级IV等） Keeling D, et.al. Br J Haematol. 2006;133:259-69 局部肝素化 向动脉管路中持续注入普通肝素溶液 (500 IU/ml) 注入的速度(IU/hr) 通过以下公式确定: 9 × 血流量(ml/min) 同时持续的向静脉管路注入盐酸鱼精蛋(5 mg/ml)， 初始剂量为 1:100 的比例 (鱼精蛋白 1 mg/肝素 100 IU) 根据动脉管路内aPTT值以及患者动脉管路的aPTT值来调整肝素和鱼精蛋白的输注速度 (± 20%) 目标的管路aPTT值当超过55s者 患者 aPTT若低于45 s或者接近于初始值 Morabito S, et.al. J Nephrol 2003; 16:566-71 依诺肝素 滤器前给药，首剂 0.15mg/kg，后续以0.05mg/kg/h速度维持 根据全身抗Xa活性调整计量，全身抗Xa活性应当维持于0.25-0.30IU/ml之间 Joannidis M, et.al. Intensive Care Med. 2007;33:1571-9 回输管 输入管 钙输注 直接进入体外循环回路或通过中心静脉导管 枸橼酸盐输注 注入液袋内和通过泵输注 枸橼酸盐与钙结合 – 凝血级联过程的一些步骤要依靠钙，钙的缺乏能够防止凝血 必须在过滤器后输注钙或通过中心静脉导管输注钙以补充从病人体内吸取的钙（防止心律不齐） 优点： 抗凝作用局限于体外循环回路 出血风险降低 不会导致血小板减少症 过滤器的使用寿命可能延长 缺点： 劳动密集型 枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒的风险） 枸橼酸盐内的高钠负荷 – 高钠血症风险 枸橼酸盐中毒（如果它没有被代谢的话） 需要密切监测钙离子浓度、pH和电解质 个体化溶液配置 Mehta法 Mehta RL. Kidney Int 1990; 38:976-81 置换液 0.9% Saline Blood Pump 滤器 动脉端 超滤液 静脉端 钙输入 1mEq/ml ~40ml/h 透析液 Na 117, Cl 122.5, K 4, Mg 1.5, 2.5%葡萄糖 1000ml/h 125 ml/min 枸橼酸 4% 枸橼酸三钠 ~ 170ml/h 个体化溶液配置 Palsson Niles法 Palsson R, Niles JL. Kidney Int 1999; 55:1991-7 滤器 血泵 动脉端 超滤液 置换液 枸橼酸三钠 13.3mM, MgCl2 0.75mM, 0.2% 葡萄糖 静脉端 钙输入 ?5.6mEq/h 个体化溶液配置 Kutsogiannis法 Kutsogiannis DJ,et.al. AJKD 2000; 35:802-11 置换液 Na 110, Cl 110, Mg 0.75, NaHCO3 16.7-50 Blood Pump 滤器 动脉端 超滤液 静脉端 钙输入 ?3.1 mmol/h 透析液 Na 110, Cl 110, Mg 0.75, NaHCO3 16.7-50 125 ml/min 枸橼酸 3.9% 枸橼酸三钠 90ml溶解于5%葡萄糖液内 输入速度190ml/h (25mmol/h) 0.67% 枸橼酸 Tolwani AJ, et.al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 79–