拒绝人为差错保障飞行安全讲述.pptxVIP

;一架EMB-120型飞机起飞爬升至11500英尺时，从雷达屏幕上观察到它在空中解体并很快从屏幕上消失。机上14条生命遇难。 事故原因：左水平尾翼前缘在空中飞掉，飞机失去控制。原本固定左水平尾翼前缘的47颗螺钉不见了！;事故调查： 事故前夜，夜班组准备的工作包中有更换左右水平安定面前缘的工作。为了减轻夜班组的负担，同时也为了充分利用时间使工作提前做完以保证次日的航班正点，维修主管指定晚班组的两名机械员开始拆卸右水平安定面前缘。 正当两名机械员在右侧工作的时候，一名检验员爬到水平安定面上部加入他们的行列，拆卸右侧上表面的螺钉，然后拆左侧上表面的螺钉。此时，主管并不知道左侧的工作也开始了。;按工作程序要求，晚班在飞机上所做的工作应记录在检验员的书面交接表中。然而，接班的夜班组检验员在记录未填写完整之前看了交接表。而且夜班的维修主管和机械员也未得到任何有关左侧前缘上表面的螺钉已拆掉的口头通知。 夜班组继续安装右侧前缘。这时，夜班主管的注意力转移到另一架更紧急的工作上，他谨慎的指令机械员仅完成右侧的工作，左侧的更换工作推迟到次日再做。 飞机在未装左侧上表面47颗螺钉情况下放行了。;结论 两个班组之间严重缺乏维修信息的交流与沟通，开始了事故链的连锁反应： 无任何口头上的信息交换（班组之间和同班组机械员、检验员和主管之间）； 书面交接单中也未指明左侧的螺钉已经拆掉； 由