第23章 利尿药和脱水药剖析.ppt

1、近曲小管 2、髓袢降支细段 该段上皮细胞对水通透，对Na+和尿素不通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。 3、髓袢升支粗段 髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩 4、远曲小管 5、集合管 髓袢升支粗段 髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩 利尿作用：迅速、强大而短暂 作用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，抑制NaCl的重吸收 使尿液的稀释功能受到抑制 使尿液的浓缩功能受到抑制 尿中H+及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。 Cl- 的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒。 尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。 较少发生低钙血症 扩血管作用 扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。 扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。 [不良反应] 水电解质紊乱 可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁. 耳毒性 表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。 高尿酸血症 呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少尿酸的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收。 其他 胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。 药物联合应用 增加强心苷对心脏的毒性 与氨基糖苷类合用可加重耳毒性 与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性 与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血 与糖皮质激素合用易致低血钾 布美他尼 起效快、作用强、毒性低、用量小 扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。 排钾作用小于呋塞米 托拉塞米 中效利尿药－噻嗪类、噻嗪样利尿药 　氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。 噻嗪类利尿药 　口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。 远曲小管 ［药理作用］ 1. 利尿作用 中等强度利尿 作用远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统 影响尿的稀释功能而利尿 不影响尿的浓缩过程 轻度抑制碳酸酐酶，抑制Ｈ＋-Na+交换 促进K＋排出，致低血钾 促进Mg２＋排出，致低血镁 促进Ca２＋重吸收，产生高钙血症 2.降压作用 3.抗尿崩症 尿崩症是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足(中枢性或垂体性尿崩症)，或肾脏对ADH反应缺陷(又称肾性尿崩症)而引起的症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。 [临床应用] 1.水肿: 是轻中度心源性水肿首选利尿药。 肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好，肾功能 不全者慎用。 对肝性水肿与螺内酯合用效果好，但易致血氨 升高。 2.高血压 3.尿崩症：轻型，减少尿崩患者的尿量，重型 疗效差。 4.其他：高尿钙症和骨质疏松。 [不良反应] 1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾，还引起高血氨，肝硬化患者慎用。 2.高尿酸血症和高尿素氮血症：与尿酸竞争同一分泌机制，较少尿酸的排出,痛风患者慎用。 [不良反应] 3.降低肾小球滤过率，加重肾功能不全，禁用于严重肾功能不全者 4.高血糖：糖尿病患者慎用。 5.脂质代谢紊乱 6.过敏反应：粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏反应。 噻嗪样利尿药 氯噻酮 利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对碳酸酐酶抑制作用强。可致畸胎，还可引起男性性功能减弱。 吲达帕胺 利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，对糖耐量及血脂无影响，是相对安全、不良反应较少的中效利尿药。 集合管 弱效利尿药 留钾利尿药 螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管远端和集合管。 氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断Na+通道，减少Na+的重吸收。 螺内酯 [药动学] 有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中排出。 作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。 [作用机制] [用途] 利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利尿药合用。 用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。 [不良反应] 1.高血钾 2.胃肠道反应 3.中枢神经系统反应 4.性激素样作用 5.其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。 氨苯蝶啶、阿米洛利 二者结构不同但作用相同。 [作用和用途] 作用于远曲小管远端及集合管上的Na+通道，阻滞Na+的再吸收，抑制K+-Na+交换，使Na+和水排出增加，同时伴有血钾升高。 单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。 [不良反应] 常见消化系统症状； 长期服用可引起高血钾症； 氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。 乙酰唑胺 （acetazolamide） [作用及机制] 作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临