换发药品经营许可证申请表.docVIP

换发药品经营许可证申请表 申请人（盖章）：?????????????????????????申报日期：??年???月???日 　　表1　企业基本情况 　　?企业名称 　　　　注册地址 　　　　经营范围 　　　　（换证后是否经营抗生素原料药是□?否□） 　　经营方式 　　　　经济类型 　　　　2004年药品 　　销售额（万元） 　　　　隶属单位 　　　　仓库地址 　　　　面积 　　　　? 　　面积 　　　　? 　　面积 　　　　仓库面积总和 　　（平方米） 　　总面积 　　常温库 　　阴凉库 　　冷库 　　验收养护室 　　　　? 　　　　? 　　　　法定代表人 　　　　职务 　　　　技术职称/学历 　　　　企业负责人 　　　　职务 　　　　技术职称/学历 　　　　质量负责人 　　　　职务 　　　　技术职称/???执业药师/学历 　　　　质量管理部门 　　负责人 　　　　药品质管年限 　　　　执业药师/ 技术职称/学历 　　　　联系人 　　　　电话 　　　　邮政编码 　　　　人员 　　情况 　　职工 　　总数 　　质管、验收、养护总人数 　　执业 　　药师 　　从业 　　药师 　　主任 　　药师 　　副主任 　　药师 　　主管 　　药师 　　药师 　　药士 　　　　? 　　　　? 　　　　? 　　　　? 　　　　设施 　　设备 　　仓储设施设备 　　验收养护仪器设备