浅谈造影剂肾病1预案.ppt

浅谈造影剂肾病（CIN） 病 例 病 例 老年女性，79岁，因急性前壁心梗入院 冠脉造影检查提示三支血管病变 植入2枚支架 病 例 病 例 支架术后，患者血肌酐持续上升术后 7天－221μmol/L术后12天－409μmol/L，血钾6.24mmol/L患者再发胸痛，神志淡漠给予降钾，大剂量利尿剂冲击治疗，效果不佳次日，患者心跳骤停一次，心肺复苏后恢复自主心律，但神志未恢复，予机械通气辅助呼吸。当日，血肌酐591μmol/L，血钾6.41mmol/L行腹透治疗，效果不好，持续无尿。 1天后，患者因高血钾，心跳骤停抢救无效死亡。  造影剂肾病（contrast-induced nephropathy,CIN） 造影剂肾病（CIN） 使用对比剂后3d内，Scr绝对值升高≥0.5 mg/dl（1mg/dl= 88.4 μmol/L）或较基础值升高≥25%，并排除其他原因的肾脏损害。 新概念 近年主张采用对比剂致急性肾损伤（contrast-inducedacute kidney injury，CI-AKI）概念代替CIN。 CI-AKI是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院内发生肾功能衰竭的第三大原因，占全部医院获得性肾功能衰竭的11%。 造影后若不检查肾功能和尿检，则易造成漏诊。 注射造影剂48小时内尿检可发现轻度蛋白尿和颗粒管型、肾小管上皮细胞；多数患者表现为尿浓缩功能下降，尿酶升高等肾小管功能异常；亦有部分病人尿检完全正常；故造影后若不检查肾功能和尿检，则易造成CIN漏诊。 造影剂肾病 CIN总的发病率为3% ，但合并多种危险因素时， 发病率可达50%以上。 虽然CIN的发生率相对较低，但其后果较为严重，可使冠心病患者住院时间延长、住院费用增加，透析治疗甚至是死亡。 造影剂肾病“三高一低”: 高发病率、高消费、高死亡率，低认知。 发病机理 1、肾脏血流动力学改变 2、肾小管的毒性损伤 3、肾小管阻塞 4、氧自由基损伤 发病机理 肾脏血流动力学改变 造影剂进入肾小血管,使血液变得黏稠，血液流动速度减慢, 引起肾血管收缩导致肾髓质部缺血,导致GFR的下降。 肾小管的毒性损伤 对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内引起的高渗状态，导致的肾小管上皮细胞坏死；氧化应激反应导致血管内皮损伤。 发病机理 肾小管阻塞 造影剂经肾小球滤过进入肾小管, 肾小管内的水分99%被重吸收, 而造影剂变得特别黏稠, 最后形成栓子堵住肾小管, 造成肾小管进一步的损伤。 氧自由基损伤 可以通过氧自由基对肾小管有直接毒性作用, 功能性的肾血流再分布也造成了肾髓质的缺血和肾小管的破坏。 预 防 迄今为止，对造影剂引起的急性肾损害尚无特效治疗方法。 重在预防 危险评估，核查使用造影剂的适应症 对造影剂肾病进行危险分层 危险因素Mehran Risk Score（MRS） 评分与结果 CIN中国专家共识（2012），危险因素 （1）肾功能不全（Scr水平升高），有慢性肾脏病史，MDRD公式估算eGFR 60 ml·min-1·1.73m-2； （2）糖尿病肾病； （3）血容量不足； （4）慢性心力衰竭； （5）使用肾毒性药物（如肾毒性抗生素）及影响肾脏血液动力学的药物（如非甾体类药物）； （6）低蛋白血症、低血红蛋白血症； （7）高龄（年龄70岁）； （8）低钾血症； （9）副球蛋白血症； （10）72 h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂。 造影剂的选择 对比剂安全性的认识分为三个阶段： 第一阶段（2007年前）：等渗对比剂更安全 2007年ACC/AHA在UA/USTEMI患者治疗临床指南中，建议对慢性肾病患者进行血管造影时，优先选择等渗对比剂。 第二阶段（2007-2009年）：对比剂综合理化特性更关键 新的依据推荐慢性肾病患者行冠状动脉造影时，对比剂的应用可扩展为等渗对比剂或除碘克沙酸和碘海醇外的低渗对比剂。 第三阶段（2009-2011年）：重视对比剂剂量 在2011年新版UA/USTEMI患者诊疗ACC/AHA临床指南中，取消了关于等渗对比剂的推荐，而把术前风险评估（ACS 患者计算CrCl）、围手术期的充分水化和根据肾功能限制对比剂最大用量作为I类推荐。 使用 造影剂限量公式： 5ml×kg/血清肌酐（mg/dl） （不超过300ml） 高危患者造影，造影剂剂量小于30ml比较安全。 CIN的药物预防 预 防 避免肾毒性药物 氨基糖苷类 二性霉素B 免疫抑制剂 双胍类降糖药 化疗药物 非甾体消炎药 ACEI 二甲双