房颤的规范化药物治疗杨杰孚分析报告.ppt

心房颤动的规范化药物治疗 北京医院 杨杰 心房颤动的流行病学 房颤的药物治疗 目前药物治疗仍然是主流 ▼ 复律及维持窦律 ▼ 控制心室率 ▼ 预防血栓/栓塞并发症 导管消融的地位不断提高 一、房颤的治疗-复律（1） 转为窦律是最理想的治疗结果 但复律前需考虑： 复律的必要性： 成功率 复发率 可能的并发症 房颤-复律（2） 复律的适应症： 房颤发生的时间较短（一年内) 原发病已纠正或控制 风心病术后 其它心脏病 心室率快，洋地黄等药物难控制 无感染及风湿活动 心脏内无血栓 房颤-药物复律（3） 复律禁忌症 用药前室率较慢（〈60bpm) 有明确的SSS或严重AVB 持续时间在1年以上 心脏显著大（LA大于50mm） 洋地黄中毒 心房内有血栓 房颤-复律（4） 常用的复律药物： 普罗帕酮（ Ic） 胺碘酮（III类） 依布利特（III类） 此外：索他洛尔 房颤复律-药物（5） 1、普罗帕酮: 静脉：1.5?2.0mg/kg,10?20min,必要时重复1?2次，总量不超300mg/h 顿服：对于症状不明显者： 450mg/次（体重70kg) 600mg/次 (体重70kg) 房颤复律-药物（6） 2、胺碘酮 口服：0.2 , tid×7d; 0.2, bid×7d 维持量：0.1?0.2/d. 静脉：3?5mg/kg,20min→1mg/min ×6h→0.5mg/min ×12?36h 房颤复律-药物（7） 用胺碘酮注意事项： 静脉无效仍然可以口服 预防VT/VT的剂量（0.2-0.3/d)要大于房颤的的维持量(0.1-0.2/d) 要区别药物的正常作用还是毒副作用 正常反应：一定范围QT间期延长 甲状腺某些指标异常 房颤复律-药物（8） 3、依布利特 静脉：1?2mg静脉缓推 主要不良反应 尖端扭转VT（约2?4%） 房颤复律-药物（9） 4、索他洛尔 临床用法： 口服：80?120mg,2次/d 静脉: 1?1.5mg/kg,10?15min 房颤复律-药物（10） 注意事项： 1、用药过程中严密监测 （转律时可能出现停搏） 2、充分了解每个药物的不良反应 3、下列情况要慎用或减量 高龄老人 全身情况差 肝肾功能差、 用药前心率缓 房颤复律（11） 维持窦律如何选药: 下列情况首选普罗帕酮 无器质性心脏病 高血压无明显左室肥厚及心衰 房颤复律（12） 维持窦律如何选药: 下列情况可选索他洛尔 年轻的患者 冠心病 高血压患者 （COPD患者不宜使用） 房颤复律（13） 维持窦律如何选药: 下列情况可选胺碘酮 心衰合并房颤 高血压合并明显左室肥厚 冠心病 房颤复律（14） 何时停药？ 复律无效 明显的毒/副作用 房颤复律（15） 对药物转律及维持窦律的评价 优点 改善生活质量 防止房颤导致的并发症 不利方面 转律并预防房颤复发的效果差 药物的副作用多 不降低总死亡率 房颤的治疗-控制室率（1） 控制室率主要用于以下情况： 初发或阵发房颤心室率很快 保持窦律失败的持续或慢性房颤 无症状的老年患者 无转复适应症者 房颤的治疗-控制室率（1） 心室率控制的范围： 安静时：60?80bpm 活动时：90?115bpm 控制心室率的药物应用 β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药 下列情况可首选 冠心病 心衰 运动时快心室率（效果比地高辛好） 和地高辛合用优于单独使用  控制心室率的药物应用 钙拮抗剂:维拉帕米.地尔硫唑 1、COPD、肺心病病人首选 2、高血压合并房颤 3、急症情况下静脉注射地尔硫唑（安全、作用 快、效果较好） 控制心室率的药物应用 洋地黄制剂(非一线药） ▼ 适用于心衰病人 ▼ 可控制静息时心室率 但对控制运动时的心室率无效 房颤的治疗-控制室率（4） 控制心室率的优点： 大多数能显著减轻症状 与控制节律比，心室率控制较容易达到目标 减少了抗心律失常的副作用 房颤的治疗-控制室率（4） 控制心室率的缺点 心室率不规整，不少患者仍有症状 房颤仍然存在 血栓/栓塞 影响心功能 比较复律及控制心室率（1）—复律优于控制心室率？ 比较复律与控制心室率的临床试验 P1AF: Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation RACE the Race Control versus Electrical Cardioversion AFFIRM the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Managemeng 比较复律及控制心室率（7）—复律优于控制心室率