给药错误分析报告.ppt

给药安全 脑病科 —丁婷婷 事件回顾 2014年6月2日下午上班不久后，责任护士在做晚间护理，轮转护士（有证）单独更换支链氨基酸药物。在15：30分，病人在输注支链氨基酸约100ML时，家人发现瓶内有絮状物。立即给予停止输液，更换输液器及输液瓶，通知科主任及护士长。 海恩法则 差错事故发生的瑞士奶酪理论 改进措施 1、科内学习并考核查对制度、给药流程及用药错误应急预案，完善工作流程及各班职责 2、严格执行查对制度，正确核对病人的用药（是否需要重新挂执行单？！） 3、严格按照治疗流程正确给药 4、根据交接班流程，交接病人的用药情况 5、实习生进行操作时，带教老师监督指导 改进措施 2、严格执行查对制度，正确核对病人的用药（是否需要重新挂执行单？！） 查对制度 药品发放以后的查对流程： 1、领药时查对 检查药物名称、有效期、剂量；水剂有无变质；安瓿、注射瓶有无裂痕；密封的铝盖有无松动；药液有无浑浊和絮状物等，任意一项不符合不得领取。 2、摆药时查对：在贴瓶贴前检查大输液质量，摆完药后检查药物摆放是否正确，安瓿、注射瓶有无裂痕；密封的铝盖有无松动；药液有无浑浊和絮状物，抗生素批号与皮试批号是否一致等（摆药查对不得由轮转生或实习生单独完成）。 3.大夜班药品查对：检查药物摆放是否正确以及药液质量，并拿取第一瓶输液以减少次日药疗班的工作量。 （虽然这是一个重要环节，但是往往没有时间检查） 4、配药时查对： 按瓶贴准备药物。配药前需检查药品名称、剂量、有效期，标签是否清晰，安瓿、注射液有无裂痕，密封铝盖有无松动，输液瓶（袋）有无漏水，药液有无浑浊和絮状物等。配药后留空安瓿待查，配药者签全名。 5、执行时查对： 带药物到病房。核对病人信息无误后执行，（将输液瓶上的床号、姓名给病人看清核实）。治疗执行后再次核对病人信息，并作药物宣教，交代注意事项。 改进措施 3、严格按照治疗流程正确给药 4、根据交接班流程，交接病人的用药情况 5、实习生进行操作时，带教老师监督指导 改进措施 6、严格执行分级护理制度，按时巡视病人 7、加强各种药品的管理，将口服、外用及静脉用药分开放置，高危药品与普通药品分开放置，定期检查备用药品和冰箱药品，毒、麻、精、贵药品专柜放置 药品贮存管理制度 1、药品应按储藏温、湿度要求，分别储存于阴凉库或常温库、冷藏库内。 1、阴凉库：温度不高于20℃。 2、常温库：温度保持在0℃—30℃。 3、冷库：温度保持在2℃—10℃。 4、相对湿度：各库房相对湿度保持在45%—75%之间。 5、根据说明书要求避光的药品要做好避光处理。 药品应依据药品性质，按分类存放的原则进行储存保管，其中： 1、内服药与外用药应分区存放。 2、品种与外包装容易混淆的品种应分区或隔开存放。 3、易串味的药品应分开存放；危险品应与其他药品分开存放。 4、不合格品应存放在不合格品专区内或按药品管理规定进行管理。 5、药品按品种、规格、批号、生产日期及失效期远近或分开存放 6、近效期药品即有效期不足半年时，应与药房及时调换，且应挂近效期标志。 7、不得倒置，要轻拿轻放，严禁摔撞。 改进措施 8、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题 9、积极调整心态 * 一些事件的组合引起了事故 药 品 不 良 事 件 人的因素 态度不严谨 年资低 缺乏相关药学知识 物的因素 认知因素 行为因素 查对制度执行不严 采购 储存 药房 病区 管理因素 薄弱环节督导不到位 警示教育不够 生产 经营 制度落实不严格 查对 各班职责 其他因素 护理人力不足 压力负荷过重 信息系统不完善 输血查对制度 医嘱查对制度 手术安全核查制度 无菌物品查对制度 发药、注射、输液查对制度 查对制度 *