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产科疾病与弥漫性血管内凝血南昌市第一医院 ? 在某些致病因素的作用下，引起毛细血管、小静脉、小动脉内广泛的微血栓形成，由于凝血因子的大量被消耗和继发性纤维蛋白溶解产物的抗凝作用，引起凝血功能障碍及组织坏死的综合征。 ★发病原因 妊娠期血液牌高凝状态，此时如发生出血性休克或感染性休克均易引起血管内皮损伤，激活内生凝血过程。其他如重度妊娠中毒症、胎盘早剥、死胎稽留、羊水栓塞等可使大量的组织凝血活酶进入血循环，诱发弥漫性血管内凝血，消耗了大量凝血因子;又因继发性纤溶使FDP增加，进一步起着抗凝作用，加重出血倾向。最后导致血液不凝，出血不止。 诊断要点： （一）病史：在妊娠或分娩过程中，有产科并发症史，而此并发症为弥漫性血管内凝血的致病因素，应警惕弥漫性血管内凝血的发生，如羊水栓塞、胎盘早剥、死胎、过期流产、重度妊高征、重度肝炎合并妊娠、严重感染、各种类型的休克。 （二）临床表现： 1、出血： 2、栓塞症状： 3、循环障碍： 4、溶血症状： DIC特殊体征 出血点 外科伤口出血 紫癜 外伤伤口出血 血疱 静脉穿刺部位出血 周围性紫癜 动脉层渗血 暴发性坏疽 皮下血肿 DIC微血栓终末器官功能紊乱 DIC实验室诊断的基本指标 三、基层医疗单位DIC实验诊断参考标准具备下列三项以上检测指标异常，可诊断DIC 目前我市大医院诊断DIC所开展的项目有： 防治 （一）预防：应以预防为主，消除诱因，积极处理产科并发症，防止促凝物质进入母循环，是预防终止DIC的重要环节。 1、加强产前检查，控制妊娠高血压综合征，及时处理妊娠合并病毒性肝炎，不使其发展为重度。 2、预防羊水栓塞，如行钳刮术时待羊水流尽再行钳刮防止羊水从绒毛剥离进入母体循环。 3、胎盘早剥引起弥漫性血管内凝血，一般多在发病后6小时以上，因此早期诊断及时处理对预防及控制DIC起作用很大。 4、积极控制各种感染。 治疗 1、纠正休克 （1）补充血容量：若失血性休克者应快速输新鲜血。 （2）疏通微循环：保证足够的毛细血管灌流，可用低分子右旋糖酐500ml加潘生丁200mg静脉点滴。 肝素疗效判断 停用肝素的指征 肝素治疗的注意事项 肝素过量的表现和处理 肝素过量的处理 肝素首次剂量一般用25~50mg置10%葡萄糖液100~250ml ivdrip ,30~60 min滴完，总量为75mg~100mg/天，羊水栓塞患者早期用肝素或许能为以后的抢救争得时机和主动。在应用肝素过程中每2~4小时应测凝血时间（试管法）。凝血时间延长至15~30分钟最为恰时，如凝血时间12分、30分则提示肝素用量不足或过量。 胎死宫内，有凝血功能障碍的病人，在采取排空子宫措施之前设法使凝血机能恢复正常，在血管床完整的条件下，DIC所耗损的凝血因子（特别是纤维蛋白原）有恢复的机会，可给少量的肝素（25mg/日）经48小时的处理，消耗的凝血因子可恢复至有效的止血水平，应停用肝素开始引产。 对胎盘早剥、妊高征、感染性休克、重症肝炎并发DIC等非急性DIC，以积极治疗原发病，输新鲜血、新鲜冰冻血浆、补充凝血因子等措施、去除病因，则可阻断DIC发展、发生，常不需使用肝素。 产科DIC肝素应用参考意见： （1）急性DIC羊水栓塞，25mg~50mg置生理盐水100ml首剂用后，根据血凝功能观察再给15~20mg，每日总量不超过75mg。 （2）去除病因后DIC无发展，肝素应迅速减少或停用严防过度出血。 （3）肝功能障碍肝素不能被灭活、排泄，改用25mg肝素+ 新鲜血200ml（肝素化血）。 （4）慢性DIC、预防DIC或不肯定DIC肝素用15mg~20mg/日或12.5mg/日，量要少。 （5）酸中毒抑制肝素活性、肝素耐受量增加。 （6）监护肝素指标： ①凝血时间（试管法）25~30′为适量，12′肝素用量不足，30′肝素过量，以20%鱼精蛋白对抗。 ② PT（凝血酶时间）延长一倍为适量。 凝血因子的补充 促纤溶药物的应用 抗纤溶治疗 3、全身支持疗法及其他处理 ☆Rick RL推荐急性DIC的系列治疗 急性DIC的系列治疗① 处理或去除激发过程 清宫 抗生素 控制休克 补充血容量 维持血容量 其他治疗 终止血管内凝血病理现象 皮下注射肝素 静脉注射肝素 抗血小板药物 ATШ浓