车险理赔法制：现状与改革前瞻.pptVIP

1 一、我国车险理赔的基本法律框架 1.《保险法》(2009.02.28) 2.《道路交通安全法》（2004.05,01日实施，2011年04月22日修订）：第17条、76条 3.《机动车交通事故责任强制保险条例》（2006.07.01） 4.《道路交通事故处理程序规定》（2009.01.01） 5.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（ 2004.5.1，法释[2003]20号） 6.《道路交通安全法实施条例》(2004.05.01实施) 7. 最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释（2001.3.10实施，法释[2001]7号） 》 8.《关于印发机动车辆保险理赔管理指引的通知》（保监发〔2012〕15号） 9.《保监会发布关于加强机动车辆商业保险条款费率管理的通知》（保监发[2012]16号）， 10.《中国保险行业协会机动车辆商业保险示范条款 》（2012.03.15） 11.最高人民法院就保险法司法解释(二)（征求意见稿） 12.关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（征求意见稿） 二、车险理赔难的根源分析：制度的疏漏与缺失 （一）法定义务规范虚置化对车险理赔的影响。 《保险法》第22条：规定了保险人“及时一次性”通知投保人、被保险人、受益人补充提供索赔证明、资料义务，但以保险人“认为有关的证明和资料不完整”为条件，但未规定保险人不“及时一次性”通知的法律后果。 分析：将事故的调查义务和举证责任移转给了车险消费者，车险消费者或利益相关者或限于能力和技术条件，抑或是陷入车毁人亡的困境，可能陷入“证明和资料”提供不能或不能及时提供的困境。由此，保险人针对消费者提出的索赔请求可以“证明和资料不完整”为由抗辩，此亦保险人怠于启动核定程序，拖延理赔的法律藉口。 第23条：规定了保险人“及时核定”及“情形复杂”的三十日内核定义务，却未规定“及时”和“复杂情形”的公平、公正的判断标准，亦未规定因“核定”争议的处理机制。 第23条：规定了保险责任确定并“达成赔付协议”后保险人履行赔付义务，但未规定对是否属于保险责任和赔偿数额有争议及保险人怠于或恶意不与保险消费者“达成赔付协议”的救济机制。 第24条：规定了保险人非保险责任自核定之日起三日内发出拒赔或拒付通知并说明理由义务，但未规定保险人不履行“三日内”发出拒赔或拒付通知并说明理由义务的法律后果。 第25条：规定了保险人对“根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付”的义务，但在保险实务中,对赔偿的项目或金额往往存在争议,保险人完全可以以不属于保险责任或存在不实告知等为借口对赔偿数额不予确定, 从而不为先予支付。 【评价】：保险立法虽然规定了保险人“及时核定”、“及时赔付”、“及时通知”和“先予支付”等法定义务规范，却未规定保险人违反该法定义务的效果规范和相关争议处理机制，因此，上述保险人法定义务规范成为“虚置化条款”，保险人可肆意违反法定义务而无法受到法律惩戒。 （二）“核定”与“定损”权的归属对车险理赔的影响。 依《保险法》第23条、第24条规定，被保险人基于保险事故发生向保险公司提出索赔请求，须经过保险人的“核定”，即对保险事故的性质、原因予以审核，评估保险标的的损失程度，最终核准保险人应负赔偿或给付责任的额度或范围。保险市场各车险经营业者，均在机动车保险条款中确定了保险人的定损参与权、损失自行核定及重新核定权，被保险人无权自行定损。 【分析】： 1.保险人并不具备核定车辆损失的主体资质，其核定的结果不具有权威性和强证据效力； 2.保险人和损失索赔人是保险合同和利益相对方，双方基于平等主体地位缔约，但约定事故发生被保险人（索赔人）却无参与核损权而任由保险人所属的理算机构对事故损失进行理算。 保险事故损失单方理算制度是保险人怠于或拖延定损，导致理赔难的诱因。 （三）不公平保险条款对车险理赔的影响。 ★免除、限制或缩减保险人责任条款的边界 。 ★最高院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（征求意见稿）第十条：“保险合同责任免除条款包括除外责任条款、免赔额、免赔率、比例赔付、解除或中止合同等部分或全部免除或限缩保险人责任的条款。” ●例1：人保《机动车驾驶人员意外伤害保险条款(2009版)》第2.1.4之（4）规定：“被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任