5月24日成都-镇痛药物的合理选择及不良反应处理-关华军-5月22日修改.ppt

耐药性 躯体依赖 心理依赖 反复用药，药效下降，作用时间缩短，需增加剂量，属于正常药理学现象，不影响药物的继续使用 生理状态，突然停用后出现戒断症状，逐渐减量来避免，不妨碍有效地使用强阿片类药物 持续地、不择手段地渴求 “欣快感”，对成瘾担心，导致未合理使用阿片药物 规范化 治疗 规范化镇痛，“成瘾”万分之一 消除顾虑，合理使用阿片类药物 疼痛是成瘾的天然拮抗剂， 使用缓释阿片类药物不会“成瘾” 临床军医杂志. 2006;34(5):635-637. 谢谢 非甾体抗炎药物，阿司匹林就是其杰出代表，【】这类药物不会产生耐药性和依赖性，但有剂量极限性，所以在中重度的癌痛面前常常就力不从心 * 1962年合成，1977年在德国应用，1994年在英国1995年在美国注册。 * NCCN指南建议合理选择阿片类药物进行镇痛治疗。 指南指出： 最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病； 在美国，常用阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼； 阿片类转换需要做到镇痛和副作用之间的良好平衡：如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物；口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足； 在指南中，不推荐用于癌症的药物有丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。 * 给药途径的选择也是各个临床指南的重要内容。 总的来说，口服是癌痛药物治疗的最佳选择。 从长远疗效来说，属于控释阿片类药物的奥施康定无疑具有明显的优势，因此也被NCCN在内的多个指南列为口服首选药物推荐。 2012年ESMO（欧洲肿瘤医学会）指南提出——WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议，并推荐对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛 * Lancet Oncol 2012; 13: e58–68 * 美国麻药用量排序是：羟考酮、吗啡、哌替啶。而且最近5-6年都是这样的趋势。 * * 疼痛就性质来讲主要分为3类：躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛。 奥施康定对躯体痛的疗效与吗啡相似，下边重点介绍一下奥施康定对比较难治的神经病理性疼痛和内脏痛的疗效。 从表中我们可以看到，与其他阿片类药物相比，羟考酮对阿片受体的作用特点是：除与吗啡一样对μ 受体有非常强的作用之外，与其它常用阿片药相比，它对κ受体的亲和力更强，，而κ受体与内脏痛密切相关。 * 就好象跷跷板现象 选择性NSAIDs胃肠道安全性高，但心血管安全性较低 非选择性NSAIDs恰恰相反 不良反应预防：个体化用药 * * 不良反应预防：个体化用药 * * * 不良反应预防：个体化用药 * * 不良反应预防：个体化用药 * 不良反应预防：个体化用药 * 不良反应预防：个体化用药 * 不良反应预防：个体化用药 * * 不良反应预防：个体化用药 * 因为OR分别为0.52和0.55，且P值有统计学意义，所以羟考酮与其他强阿片类药物相比在恶心和便秘方面的发生率较少。 * 不良反应预防：个体化用药 * 便 秘 临床表现 粪便干硬 排便困难 排便次数减少 便 秘 最常见 不易耐受，全程伴随 用阿片类药物同时应给予预防处理 提早治疗 病因-非药物性因素 疾病相关 运动减少，肠蠕动减弱； 进食减少，液体摄入少，脱水； 全身虚弱/截瘫，不能正常排便； 饮食习惯改变：低渣饮食； 肿瘤侵犯肠道、排便相关神经等； 高钙血症、低钾血症； 排便习惯，公共场所的尴尬； 病因-药物性因素 药物 阿片类药物（90%服用阿片类药物的患者需要使用导泻药） 利尿剂 抗毒蕈碱药物 三环类抗抑郁药/东莨菪碱衍生物 5-羟色胺受体抑制剂 恩丹西酮/格拉司琼/托烷司琼 生长抑素类似物 奥曲肽/兰瑞肽 便秘原因—阿片类药物 肠蠕动减慢 增加水和电解质的吸收 所有阿片类药物都有便秘不良反应 吗啡 芬太尼 癌症患者便秘的预防 适量饮水 多摄入纤维饮食 适量增加活动量 养成良好的排便习惯 少用引起便秘的药物 使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗 Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 便秘治疗的药物 渗透性泻药 聚乙二醇 乳果糖 刺激性泻剂 番泻叶 石蜡油、蓖麻油 其他 甘油直肠栓剂 中药：50余种 麻仁、大黄、芦荟 大便软化剂 多库酯钠 研发新阿片类药物 便 秘 羟考酮 ：纳络酮 （Targin） 5：1 注意事项 了解肠道是否通畅； 预防为主，积极治疗； 了解治疗便秘药物的作用和副作用； 顽固性便秘：重新评估，排除肠梗阻，灌肠，考虑用胃肠动力药（如胃复安，10-15mg，每天4次），