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腹腔镜首先结扎髂内动脉前干再行膀胱癌根治术的临床研究（附22例报道） 郑州大学附属洛阳中心医院 霍庆祥 张寒 马魏魏 一 LRC发展史 1. 1992年---Parra女性腹腔镜下膀胱全切 2. 2002年---Gill腹腔镜下根治性膀胱全切 术+回肠膀胱术 3. LRC---治疗肌层浸润性膀胱癌的标准术 式（T1G3、反复复发的非肌层浸润，腔 内治疗无效、BCG治疗无效的Tis） 二 LRC的关键性问题之一 ——如何有效控制术中出血 方法：髂内动脉前干结扎 三 （LRC)首先结扎髂内动脉前干 2011年1月~2013年6月 ——22例LRC 四 手术方法 (一) 男性LRC (二) 女性LRC （一）男性LRC手术 1.手术方法 （1） 广泛切除（术后勃起功能基本丧失） —— 膀胱周围 脂肪、淋巴结，膀胱、输尿管远端、前列腺、精囊等 （2） 保留勃起神经——在前列腺筋膜内或筋膜间保留神 经血管束（NBV)的LRC.更好的保留性功能，广泛 应用。 2.是否保留勃起神经 (1) 不保留： a 对于已经丧失性功能或对勃起功能要求不高的老年男性。 b 拟采用非原位尿流改道，或肿瘤疑侵犯膀胱外或前列腺者，应选择广泛切除。 (2)保留： a 对勃起功能要求较高（保证根治的情况下） b 较年轻的男性 3 手术流程 （1）游离盆段输尿管。 （2）清扫髂外动、静脉组淋巴结。 （3）处理闭孔神经周围淋巴结。 （4）游离髂内动脉前干并结扎。 （5）切断双侧输精管，打开狄氏筋膜。 （6）游离膀胱后壁，双侧精囊及前列腺后壁。 （7）处理膀胱侧韧带。 （8）切开盆内筋膜，游离前列腺侧韧带；游离尿 道，切除膀胱。 （二）女性LRC手术 1 手术方法 （1）保留阴道及子宫的切除（常用）：术中直肠损伤 的发生率低，术后保留性功能，术后控尿能力好。 （2）根治性切除（标准前盆切除）：包括膀胱、子宫及 附件、阴道前壁，适用于肿瘤较大且位于后壁，估 计已侵犯子宫及阴道前壁的患者 。 （3）保留卵巢切除：适用于绝经期前的女性。 2 女性生殖器官解剖及生理 (1） 没有Denonvillier筋膜→易侵犯生殖器官 (2） NBV走形于阴道前外侧壁→切除阴道前壁时将其切断 (3） 传统女性“根切”范围包括盆腔淋巴结、膀胱及周围脂肪 组织、输尿管远端、尿道、子宫、附件及部分 阴道前壁上1/3，称为前盆切除 3 女性LRC手术方式的选择及利弊 绝经期： LRC（广泛） 中青年： LRC（保留内生殖器） （1）广泛LRC的危害： a 剥夺生育权 b 对内分泌、性、心理产生重大影响 c 绝经综合症、缺血性心脏病和骨质疏松 d 激素替代可增加罹患乳腺癌的风险 （2）保留内生殖器管及神经的好处： a 避免雌激素缺乏导致内分泌失调综合症 b 最大程度的保留性功能 c 减少膀胱阴道瘘的风险 d 减少脏器脱垂及尿潴留的风险 e 进一步提高生活质量 4 保留女性内生殖器官的意义 （1）保留卵巢——避免内分泌紊乱。 （2）保留子宫及阴道前壁——保留生殖和性功 能，并可利于尿控和排尿。 （3）保留走形于阴道前外侧壁NBV——保留性 功能，提高尿控及排尿功能。 5 膀胱癌累及女性生殖器官的比例及相关危险因素 1 概率小： 膀胱癌累及女性生殖器官的概率很小，且这部分 人群中原发于女性内生殖器官的恶性肿瘤又很少，因 此行根治性膀胱切除时不一定要常规切除女性内生殖 器官。 2 与女性生殖器官受累存在相关性： 如肿瘤分级、临床分期、肿瘤的病理类型、肿瘤 位置、淋巴结状态等。 6 手术流程： （1） 本组7例女性均采用保留内生殖器的LRC （2） 1.2.3.4步骤同男性 （5） 沿子宫体、宫颈及阴道 前壁，切开膀胱 与前腹壁的腹膜反折 （6） 在膀胱两侧离断膀胱侧韧带及输尿管 （7） 在膀胱颈下方1.5cm