特殊病理、生理状况患者抗菌药物的应用郭利民课程介绍.ppt

免疫缺陷者感染的经验治疗 对于肿瘤或血液病患者经化疗后发生粒细胞减低和发热最为常见，而临床上有明显感染灶或病原检查呈阳性者仅占少数。临床实践证实此种患者在送验各种标本后，不失时机地开始抗菌药物经验治疗可使感染的发病率和病死率大幅度下降。 传统用药方案 通常采用一种具有抗铜绿假单孢菌活性的β内酰胺类联合氨基糖苷类抗菌药，或两种β内酰胺类（其中一种应具有抗铜绿假单孢菌活性）联合应用。随着近年来具有广谱和强大抗菌活性的药物的普遍应用，经验治疗方案趋向于：⑴单药治疗；⑵某些情况可适当采用口服剂；⑶非细菌感染渐渐增多，抗病毒药、抗真菌药及抗原虫药的应用增多。 目前推荐的经验治疗方案 静脉给药，及早应用。 ⑴中性粒细胞低于500×106/L或白细胞迅速减低者，阿米卡星+哌拉西林（或头孢他啶或头孢哌酮），对青霉素过敏者改用氨曲南+万古霉素。 ⑵粒细胞减低、患者年龄在60岁以上或血肌酐值在106.08μmol/L以上、或有第八对脑神经损害、或合用肾毒性药物者选用哌拉西林+头孢他啶。 ⑶粒细胞数在500×106/L以上，病情稳定者，选用阿米卡星+苯唑西林（或氯唑西林或头孢唑啉）；或单用第三代头孢菌素或单用亚胺培南。 ⑷有下列情况时加用：弥漫性肺浸润加用MSZ—TMP；多发性肺实变加用红霉素或克拉霉素；导管感染加用万古霉素；严重腹泻或有明显腹部症状者加用甲硝唑。 抗菌药物在免疫缺陷者感染经验治疗中评价 第三代头孢菌素：已证实头孢他啶单药治疗与联合疗法的疗效相同，可作为起始治疗，但在粒细胞减低的全部过程中约59%的病例给药方案需做一定调整。因本药物对肠球菌属、MRSA、部分凝固酶阴性葡萄球菌、李斯德菌和厌氧菌无效。 万古霉素适用于⑴细菌检查证实的革兰氏阳性菌感染。⑵有严重浓毒症表现的肿瘤粒减发热患者，可早期加用万古霉素或替考拉宁或亚胺培南。 氨基糖苷类作为初始经验治疗⑴细菌学检查已证实病原菌为铜绿假单孢菌、肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属时，头孢他啶应与氨基糖苷类（阿米卡星）联用。⑵如采用替卡西林或哌拉西林时必须与氨基糖苷类联用。 抗菌药物在免疫缺陷者感染经验治疗中评价 亚胺培南：⑴严重铜绿假单孢菌感染仍应与阿米卡星联合。⑵肿瘤粒细胞减低发热患者采用本品单药治疗，疗效与头孢他啶相同，但不良反应多（尤其恶心和抽搐），故作为经验治疗，本品适用于可能合并厌氧菌感染者，如坏死性齿龈炎或直肠周围感染，但不宜用于神经系统肿瘤患者。 氨曲南：适用于对β内酰胺类过敏者作为经验治疗，但必须与万古霉素联合。 氟喹诺酮类：本类药物对链球菌属和厌氧菌作用差，用于经验治疗有时失败。环丙沙星静脉制剂可用于多重耐药性革兰氏阴性杆菌感染。 抗菌药物在免疫缺陷者感染经验治疗中评价 抗病毒药 阿昔洛韦：用于肿瘤化疗患者发生Ⅰ型和Ⅱ型单纯疱疹病毒感染的治疗或预防，也适用于骨髓移植、器官移植等患者发生感染时。用于带状疱疹病毒感染及水痘病毒感染时须加大剂量。对本品耐药时改用膦甲酸钠。 更昔洛韦：适用于①免疫缺陷者发生巨细胞病毒视网膜炎。②骨髓移植血清巨细胞病毒呈阳性反应者，预防巨细胞病毒肺炎。③本品单用于巨细胞病毒肺炎无效，但与巨细胞病毒特异免疫球蛋白合用可提高存活率至60%。但其有显著骨髓毒性。 膦甲酸钠适用于①危及生命或视力的巨细胞病毒感染，且患者已对更昔洛韦耐药者；②对阿昔洛韦耐药的单纯疱疹或带状疱疹病毒所致慢性皮肤病变。本品缺点为 必须由中心静脉输入及肾毒性。 抗菌药物在免疫缺陷者感染经验治疗中评价 抗真菌药 两性霉素B用于肿瘤粒细胞减低伴发热经广谱抗菌药物治疗无效者。可与治疗的第四日或第七日加用两性霉素B作为经验治疗，每日0.5mg/kg。如疑为曲菌感染时应加大剂量至每日1~1.5mg/kg，并联合氟胞嘧啶。肝、脾念珠菌病需用每日1mg/kg，疗程需长。 吡咯类的氟康唑可用于免疫缺陷者合并口腔及食道念珠菌感染；艾滋病者发生隐球菌脑膜炎后预防复发。 谢 谢 各 位 ! * 对吸收过程的影响 肾功能衰竭时药物的吸收速率以及吸收程度均可降低。口服或肌注吸收均减少，此与患者的一般情况差有关。因此肾功能衰竭伴严重感染的患者均应采用静脉注射给药。 对体内分布过程的影响 药物的分布容积（Vd）在肾功能减退时可因多种因素的影响而发生变化，如水肿、脱水，又如血浆清蛋白的降低使药物与蛋白结合减少，药物游离部分增多，使分布容积增大，但最终血药浓度值一般仍较正常肾功能者略低。 对药物代谢的影响 药物经肾小管分泌或肝代谢后大多数极性升高，成为易溶的代谢物自肾排泄。肾功能减退时，此类代谢产物可在体内积聚，生物转化的结果常使药物的抗菌活性消失或降低，而毒性则可升高。 抗菌药物易发生肾毒性的原因 肾脏血供丰富，肾组织中药物浓度高。 药物由肾小管分泌或再吸收，使肾小管细胞接