病情评估.pptVIP

病情评估的目的 通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 急危重症评分系统概念 危重症严重程度评价： 根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值 从而量化评价疾病严重程度 评估的范围及其重点环节 一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准 同意 需收住院 拒绝 拒绝诊疗签字 病情综合评估 无需收住院 门诊处方治疗 评估的范围及其重点环节 二、住院病人： 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评 估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后 评估的范围及其重点环节 二、住院病人： 5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一天、自动出 院。 评估的范围及其重点环节 三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？ 评估时限要求 普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外 评估时限要求 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。 确立评估病种的原则 常见病？—— 肺炎 多发病？—— 脑梗死 进展快？—— 脑出血 死亡率高？—— 急性心肌梗死 预后差？ —— 恶性肿瘤 病情评估的方法 一、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 医师对患者病情评估 医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。 按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》 手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 医师对患者病情评估 住院时间≥30天的患者、出院后15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师