研究生入科培训外科急腹症方案.ppt

急腹症诊断与临床思维 湖南中医药大学第一附属医院 外一科 王永恒 TEL QQ 313701480 特殊急腹症 主动脉夹层 （aortic dissection)过去曾称为主动脉夹层动脉瘤（dissection aortic aneurysm），是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症 主动脉夹层临床表现 　　消化系统：累及腹主动脉及其分支，可剧烈腹痛、恶心、呕吐等夹层 泌尿系统：累及肾动脉，可腰痛及血尿 呼吸系统：血肿破入胸腔，可胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血 临床心得 凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图 背部不适考虑主动脉夹层，可没有明显胸背痛，表现为腹痛 从头到脚全面细致的体检，可避免创伤病人漏诊、误诊 皮肤痛觉过敏，早期带状疱疹 腹痛在夜晚，胆绞痛、肾绞痛， 中老年急腹症，症状体征又“四面不靠”，腹胀明显，要想到血管因素 临床心得 成年女子腹痛均要查HCG 任何表现的突发意识改变，即测血糖 任何可能不稳定的，立即建立静脉通道（盐水、上氧、找上级） 腹部损伤不管当时超声多正常一定留观 不过于相信辅助检查，也不要不相信 临床心得 排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、嵌顿疝、全小肠扭转等） 8、腹腔镜检查(laparoscopy) 诊断性腹腔镜检查近年来逐步应用于临床 用于疑难的急腹症，特别是不能排除妇科急症者 探察发现病灶，部分可行腔镜手术治疗 二、分析鉴别(analysis differentiation) 二、分 析 鉴 别 (Analysis differentiation) 1、首先鉴别是否确为外科急腹症 外科急腹症——腹痛大都是最先出现的或最主要的症状 内儿科疾病——即使有急性腹痛，一般也不是最早出现 或最突出的表现，或者至少尚有其他同样 突出的症状存在 兼有腹痛和发热——先有腹痛而后发热的是外科病 而先发热后有腹痛的是内科病 心绞痛——上腹或“心窝部”疼痛外，常有明显 的心脏病体征 肺炎或胸膜炎——除上腹痛以外，常有咳嗽、 气促及肺部罗音等症状 外科急腹症的特点(characteristic) 腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按 腹式呼吸常受限制或消失 明显的腹膜刺激征 内科病腹痛的特点 较轻，痛无定处不拒按 不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征 具体病例须注意特殊性 老人——腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张等也可能不明显 白细胞计数和体温都可能不升高，甚至正常 幼儿——不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可引起明显的 全身反应，有时高热，白细胞也显著增高 2、鉴别病变是何性质 临床诊断包括二个内容： （1）指出病变的性质 （2）认定病变的器官 急腹症的鉴别诊断，也可以从这二方面去进行分析 一般先确定病变的性质，然后不难根据腹痛和其他 阳性体征的位置，进一步确定病变部位或发病器官 外科急腹症的病变性质，可概括为下列六类 ? 1、急性炎症(Acute inflammation)（临床上最多见） 包括—急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺炎等 特点—起病一般比较缓慢