基隆市98学年度特殊教育需求学生期中转介鉴定申请表.doc

基隆市98學年度特殊教育需求學生期中轉介鑑定申請表 編號： 承辦人： 聯絡電話： 一、學校 學校名稱： ___________________國民中學 二、學生基本資料 學生姓名 ：___________ 出生日期 ： 年 _______月_________日 性 別 ： □男 、 □女 身分證字號：_________________________________________________ 戶籍地址： _________________________________________________ 現在住所： _________________________________________________ 電 話：________________________ 障礙類別： 障礙程度： （九）目前就學類型： □普通班 □資源班 □特殊教育班（類別 ） 三、監護人資料 監護人姓名：______________ 與學生關係： □1祖父母□2父母 □3兄姐 □4親戚□5機構負責人 □6其他 四、申請鑑定/安置 同意書 本人為子弟 提出基隆市特殊教育需求鑑定申請，以了解子弟現階段的能力水準及學習狀況，確認是否符合特殊教育服務資格， 特殊需求學生轉介資料表 （本表取自台灣師範大學洪儷瑜教授） 學校：___________國民中／小學 年級：_________ 姓名：________________ 出生：_____年____月_____日 實際年齡:_______歲 轉介者:_____________ 請學校導師與熟悉孩子的人員根據該生在普通班或其他教育環境學習情形，勾選出該生可能有的適應狀況，請在下列九項每一大項中至少要勾選一題，（如果沒有適合的項目，請務必考慮勾選有網底的題目），但請盡量勾選適合的所有項目，每一項內各題均可以複選。打**者一定要填答。 一、生理方面(請盡量勾選適合的所有項目，可以複選) □l.身體狀況長期不佳，常因病請假或缺課 □2.由醫院診斷現罹患有慢性疾病(___________病) □3.曾罹患過重大疾病(___________病_____歲時罹患) □4.生理動作發展較一般孩子明顯的遲緩 □5.體質特別差，無法在一般教室（需要那些調整？ ） □6.生理狀況與一般同年齡孩子差異不大(或差不多健康) 二、感官動作方面(請盡量勾選適合的所有項目，可以複選) □7.已領有身心障礙手冊(程度:______度，類別:________________類) □8.有嚴重視力問題（類型： 近視， 遠視， 其他 ） □9.經常揉眼睛，看東西會瞇眼睛或貼課本或桌面貼得很近 □10.發音不清楚，或聲調不對 □11.經常要別人大聲說話或請人靠近一點再重說一遍 12.經常會跌倒或碰撞東西 13.動作明顯的比一般同學慢很多 □14.不大會(或很少)拿剪刀、筷子等需要手部精細動作的工具 15.不大會(或很少)跳繩、走平衡木、打球或一般學校操場的體能活動 16.不太會獨立行走，需要輪椅、柺杖或家具等輔助工具或他人的協助 17.感官動作方面的發展與一般同年齡孩子差異不大，甚至更好 三、學業表現方面(請盡量勾選適合的所有項目，可以複選) □18.整體學業成績長期(一學年以上)為全班最後五名 □19.部份科目長期(一學年以上)為全班最後五名 □20.學業表現經常起伏很大，可以由中等以上滑落到全班倒數 □21.整體學業成績自____年級起突然劇落，從此一蹶不振 □22.部份學科(________科)自___年級起劇落，從此一蹶不振 □23.不會注音符號 □24.不會認字，或會認讀的字很少(比一般同學少很多) □25.無法讀課本或考卷說明 26.閱讀不流暢 27.無法理解課文大意或複述閱讀內容的重點 28.不會抄寫 29.寫字困難，連仿寫或抄聯絡簿有困難 30.不會寫出完整通順的句子(尚未教到者，請在此□打X) 31.不會分類，如依據顏色、大小或形狀等性質區分 □32.不會一對一的數數 □33.只能背出20以下的數字 □34.需要手指協助運算加減 □35.會加減運算，但不會解應用問題 □36.會加減，但不會乘除(尚未教到者