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经 颅 磁 刺 激（TMS）在精神科的应用 熊 祖 伦 概 念 经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation ，TMS ）技术是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统（主要是大脑），改变皮层神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系列生理生化反应的磁刺激技术。 简 介 1985年Barker首次发表了TMS的论文报道 1992年出现了第一台重频磁刺激器 按刺激脉冲不同，我们可以将TMS分为三种刺激模式 单脉冲TMS(single-pulse TMS, sTMS) 对脉冲TMS(paired-pulse TMS, pTMS) 重复性TMS(repetitive TMS, rTMS) rTMS是在某一特定皮质部位给予重复刺激的过程。rTMS在神经元不应期也可以刺激，所以能兴奋更多水平方向的神经元，不仅引起生物学效应，影响刺激局部和功能相关的远隔皮层功能，实现皮层功能区域性重建，而且产生的生物学效应可持续到刺激停止后一段时间。 rTMS已成为研究神经网络功能重建的良好工具。 简 介 rTMS与TMS不同的是 1.在神经元不应期也能够进行刺激。 2.rTMS对皮层产生功能性的影响 高频刺激(15～25 Hz)可能增加局部代谢 低频刺激(1～5 Hz) 降低局部代谢 设 备 两个部分组成 Power Generators （电容器） 刺激线圈 设 备 线圈 圆形线圈 蝶形线圈 静态液冷（低耗能） 动态液冷（高耗能） 线圈磁场分布于距离成反比，所以要贴近患者头部 45度方向诱发最高刺激 rTMS原 理 短暂，强大磁场脉冲重复施加在皮层上 线圈产生的磁场穿过头皮和颅骨，在皮层上诱导出电流，引起神经元兴奋 效应 动作 改变脑血流和代谢 干扰说话和视觉 情绪改变 TMS的作用机理 ①TMs可促进脑缺血神经功能的改善，其机制可能与健侧感觉运动皮质锥体细胞树突和突触结构参数的改变有关 。 ②TMS能促进脑梗死大鼠学习记忆功能的恢复 ，其机制可能与海马锥体细胞树突和突触结构的改变有关。 TMS的作用机理 ③TMS能够抑制大鼠缺血一再灌注损伤急性期单胺类神经递质的过量释放，从而减轻单胺类神经递质对神经细胞的毒性作用，保护脑组织 。 陈运平等的研究表明：磁刺激组大鼠额叶皮质5-HT、海马5-HT和DA、纹状体DA、下丘脑5-HT均明显高于抑郁模型组，提示低频rTMS能调节抑郁模型大鼠不同脑区内单胺类递质的水平。这可能是rTMS治疗抑郁症的机制之一。 其他精神疾病如躁狂症，精神分裂症，强迫症等，被认为存在多巴胺、5一HT神经递质转运异常，因此rTMS用于精神疾病的治疗具备理论依据。 应 用 TMS 应用于脑功能检测 单脉冲TMS通过刺激运动皮层在对侧肢体肌肉诱发的MEP（运动诱发电位）研究运动通路的功能，是诊断运动系统病变的客观手段之一。 临床治疗应用 rTMS可通过不同频率刺激对皮层产生兴奋或抑制作用，开辟了临床应用的新领域，如用于认知功能和行为等方面的研究、语言中枢的定位及治疗方面的应用等 脑功能检测 评价皮质脊髓束的传导性 1. CMCT (脑皮质到脊髓α前角运动神经元的传导时间)：皮质脊髓束的脱髓鞘、退行性、缺血性变化及脊髓病等将导致CMCT 延长, 2. MEPs 波：反映周围神经功能 脑功能检测 评价皮质的兴奋性 1. 运动阈值：评价皮质脊髓束的兴奋性 2. 皮质静息期：对评价癫痫、脑卒中、运动异常、肌萎缩侧索 硬化症、偏头痛和破伤风等疾病有一定意义 3. 皮质内抑制及易化：探明各种神经、精神疾病半球间、不同脑区间的病理联络机制的研究 临床应用 帕金森病 癫痫 肌张力异常和抽动障碍 抑郁症 精神分裂症的顽固性幻听 阴性症状 强迫症 ＰＴＳＤ 焦虑 And more rTMS与抑郁症 是否需要使用rTMS治疗抑郁症？ 抑郁症的高发病率、高复发率、高经济负担率 50%患者没有寻求帮助 50%患者没有被诊断出抑郁症 50%患者没有接受充分的治疗 接受治疗的患者依从性差（不足50%） 现有治疗抑郁的手段 药物治疗 心理治疗 脑刺激技术（