血透患者干体重的导论.pptVIP

血透患者干体重合理评估 张涛 前言 目前因血液净化技术的不断提高和扩延，肾衰终末期病人的生活质量逐年提高，但死亡率的改善不尽人意，特别是高居第一的心血管事件所致的死亡。 有研究报道水负荷过多（水肿）与死亡率强烈相关 水肿：未达到干体重，约25%～50% 血液透析患者体内水潴留过多，导致水肿、高血压、甚至心力衰竭等并发症 。 Bioelectrical impedance vector analysis in haemodialysis patients: relation between oedema and mortality INSTITUTE OF PHYSICS PUBLISHING Physiol. Meas. 25 (2004) 1271–1280 概念 目前对干体重尚缺乏统一定义。 但多数认同干体重： 为不存在透析间期高血压和透析过程中低血压的情况下患者所能耐受的最低透析后体重。 Charra指干体重是通过透析清除足够液体而使前后两次透析期间血压在不使用降压药的情况下仍能维持正常的透析后体重。 干体重通常是指透析结束后患者将要但还没有发生低血压综合征的体重 干体重的“低”与“高” 干体重设置过高 体液负荷过重： 高血压及心脑血管并发症增加：如左心室肥厚、心衰、脑出血等的发生率而影响 患者长期生存率。 干体重设置过低 透析中不良事件发生率增高：低血压、眩晕、耳鸣、搐搦等, 影响患者 透析依从性及透析充分性 干体重影响因素 进食、饮水：体质量增长过多，超滤率过大 体质量增减情况：营养状况变好而体质量发生变化需 重设置干体重 气温变化：冬与夏,水分蒸发 患者衣物增减：主动告知、询问 尿量变化： 干体重的评估 目前在血液透析临床治疗要达到最理想的Dw仍是最困难、最重要的任务，在血液透析能耐受的情况下减少细胞外容积能改善DW Trial and Error 尝试错误 干体重评估方法 传统方法：临床评估，最基本 生物化学标志物：心钠素（ANP）、脑钠素（BNP 下腔静脉直径： 生物阻抗分析法 ： 在线血容量监测 非侵袭性血流动力监测： 特定方程： 干体重评估方法-传统方法 临床症状、体征： 有无胸闷、憋气、颜面下肢水肿、肺部罗音、高血压等来判断容量负荷过重; 通过低血压、肌肉痉挛、乏力等来判断容量不足, 此外还有X??线心胸比辅助检查 实验室检查： 超声、 X线：体腔积液（胸水、腹水、心包积液）、无肺淤血、胸片心胸比＜55%。 连续的临床评估 干体重评估方法-传统方法 Centre de Rein Artificiel, Tassin, France 干体重评估方法 传统方法： 最基本的临床评估，但临床医生尽力工作，仍有约25%～50%的患者未达到干体重。 优势：从事血液净化的临床医生皆能进行的临床物理检查及技能 不足：部分医生缺乏临床经验和体征缺少特异性。敏感性差, 只有容量 负荷显着增高或降低时才能发现 干体重评估方法-生物化学标志物 心钠素（ANP）：ESRD患者心钠素（ANP）可鉴别血浆容量的增加。ANP能感受到心房内压的升高，当容量超负荷时ANP 分泌增加，因此ANP 水平升高提示容量超负荷。有报道慢性血液透析患者血浆ANP 水平和透析间期体重增长量呈相关关系, 提出ANP 可反映透析患者的容量状态。还有作者观察到透析中ANP 的降低和体重的降低也呈相关性。 ANP 被当作透析患者干体重的标志物 干体重评估方法-生物化学标志物 脑钠素（BNP）： 容量超负荷的患者中BNP血浓度增加；BNP可预测透析患者右心室肥大和心功能障碍，BNP 与容量负荷导致的心功能障碍有更好的相关性， 大量文献报道BNP 的应用可以提高干体重的精确性。 干体重评估方法-生物化学标志物 优势： 可预测右心室肥大和心功能障碍，预计透析患者的总死亡率 提高干体重的精确性 不足： 高成本、临床实验室不能常规开展 检测数值差异大且缺乏与细胞外液测量的相关性 干体重评估方法-下腔静脉直径 影像学技术测量下腔静脉(IVC)直径，以评估透析患者血管内容量： 测量仰卧位吸气和呼气末IVC 直径显示与中心静脉压有良好的相关性。 测量IVC直径可以发现临床上不显著的低容量 高血容量：右心房压力高于7mm Hg、IVC 直径大于11.5 mm/m2 低血容量: