血管减压术治疗面肌痉挛导论.ppt

微血管减压术治疗面肌痉挛 浙江大学医学院附属二院神经外科 张宏 面肌痉挛（Hemi-Facial Spasm）亦称面肌抽搐,是一侧面神经受激惹而产生的功能紊乱症候群。多是一侧，双侧罹患者很少,约占4％。患者多是40岁以上成人，男女性别之比为2∶3,发病率约占人群之64/100000。 根据病因可将此病分为特发与继发两种。继发性者亦称症状性面肌痉挛，任何压迫刺激性病变均可诱发此病。临床常见的如中耳乳突炎症和肿瘤，桥小脑角的占位性病变（胆脂瘤和听神经瘤）及脑炎，蛛网膜炎，多发性硬化，Paget病和颅凹陷症等。 凡查不出诱因者，统称为特发性痉挛，约占发病总数的2/3。1966年Jannetta提出，面神经出桥脑根处（REZ）被走行的小动脉压迫，是构成面肌痉挛的主要诱因，并采用显微血管减压术（MVD)治疗，取得满意的疗效。 这些血管有小脑前下（39%）和后下动脉（22.9%），也有曲张的粗大静脉。 【临床表现】 开始为一侧眼睑跳动，逐渐由上向下可扩展到半侧面肌，严重才可累及颈及肩部肌群。情绪紧张、过度疲劳可诱发或使病情加重。一次抽搐时程者数秒，长者数分钟，间歇期长短不定，发作时患者视物不清，偶有面部酸痛、鼻塞和头痛。一般睡眠中不发作，但也有11%的病人于睡中仍照常抽动。发作渐频繁，病久后肌力逐渐减弱，到晚期可发展到半侧面瘫。 诊断 典型抽搐状态，不伴其他阳性神经体征，一般诊断不难。用电刺激患侧眶上神经，患侧眼轮匝肌及其他面神经支配的肌肉同步发生收缩是其特点。正常者或其他疾病刺激单侧眶上神经，仅引起单侧眶上神经支配的眼轮匝肌收缩。 分级 按Cohen等制定的痉挛强度分级。 0级：无痉挛； 1级：外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动； 2级：眼睑、面肌自发轻微颤动，无功能障碍； 3级：痉挛明显，有轻微功能障碍； 4级：严重痉挛和功能障碍，不能持续睁眼、行走困难。神经系统检查除面部肌肉阵发性的抽搐外，无其他阳性体征。少数病人于病程晚期可伴有患侧面肌轻度瘫痪。 辅助检查 常规进行脑电图、肌电图检查，必要时还应进行乳突、颅骨X线摄片，头颅CT及MRI检查，以排除肿瘤﹑脱髓鞘病变和动静脉畸形、乳突及颅骨疾患。 术前进行3D-MRA检查面神经与周围血管关系。 其它同一般后颅窝常规开颅手术。 鉴别诊断 1.面瘫后遗症面肌抽搐： 以往有明显的面瘫史，由于面瘫恢复不全发生轴索再生错乱所致，患侧多遗留不同程度的面肌无力和麻痹现象。 　　? 2.特发性睑痉挛： 为双侧眼睑肌痉挛，常伴有精神障碍，肌电图显示面肌不同步放电，频率正常，可能系锥体外系功能紊乱所致。 　　? 3.面肌颤搐： 为面肌个别肌束细微的颤动，常侵入周围眼睑肌肉，多限于一侧，可自行缓解，可能是侵犯脑干、颅神经的良性病变所致。 4.习惯性痉挛： 为小型痉挛，面肌刻板性或反复跳动，多见于一侧，多在童年期发病。 　　? 5.中脑和锥体系统病变引起的手足徐动和舞蹈病。 【适应证】 面肌痉挛诊断明确，发作频繁，严重影响生活和工作。 药物或其它治疗无效。 病人一般情况好，心﹑肺﹑肝﹑肾等重要器官功能代偿良好，可以耐受手术。 排除肿瘤引起的继发面肌痉挛者。 与患者进行充分的沟通，以良好的心态接受手术者。 【禁忌证】 高龄﹑心﹑肺﹑肝﹑肾等重要器官有严重疾病，应慎重考虑。 多次MVD手术失败者。 【操作方法及程序】 全身麻醉，侧卧位，患侧向上，头向对侧旋转10°并前屈。 做直径3-4厘米骨窗，上缘以乳突沟末端水平为准，前缘达乙状窦边缘，硬脑膜+字切开。 显微镜下显露后组颅神经，松解后组颅神经上的蛛网膜，再解剖桥脑前池蛛网膜，从下向上显露面神经根部及脑桥前方。 仔细辨认和确定责任血管，发现动脉袢或异常血管压迫后，将Teflon棉放置在责任血管与脑干之间。MPG，图1、图2、图3 彻底止血后缝合硬膜，常规关颅。 电生理监测作用 ⑴降低手术并发症，如：术中听觉诱发电位监测；⑵术中麻醉状态下客观判断减压是否充分，克服在全身麻醉的条件下，只能凭借经验判断减压是否充分的缺点。⑶研究面肌痉挛的发病机制和治疗机制。 图1 图2 图3 【注意事项】 要注意显露面神经根，尤其是神经根进入脑干处。 仔细辨认责任血管，这是手术成功的关键。 减压材料的放置和数量应恰当，不要因材料的置入形成新的压迫。 1/3的病人动脉穿行在Ⅶ、Ⅷ神经之间，或绊顶有内听动脉支进入内听道，进行血管减压术操作都会遇到困难，或者根本不可能进行分离和垫隔，还有不少病人查不到可压迫的血管，因此血管减压术也无法应用。 疗效评估 术后痉挛症状降至0级称为痊愈。痉挛程度较术前下降2级，即从III~IV级降至I~II级为明显缓解。痉挛症状较术前下降1级，即IV级降至III级为部分缓解。 【手术后并发症】 手术后颅内出血﹑脑