病历以及医疗文书的书写2014年岗前培训重点.pptVIP

死亡病例讨论记录 1.时间： 年 月 日 2.地点： 病室（或办公室） 3.参加人员：××× ×××……（均记录全名及职称） 4.主持人：×××（全名及职称）（一般是科主任或上级医生） 5.病例报告人：×××（全名及职称）（一般是住院医师） 摘要报告病历：患者×××、性别、年龄、入院诊断、入院到死亡期间的症状、体征、各种检查结果、诊断、治疗和抢救情况。 6.发言人及病情分析记录：（不记流水帐，重点归纳相同和不同观点的理由，以便于最后总结） （1）×××：（全名、职称及分析意见） （2）×××：（全名、职称及分析意见）等 7.讨论总结意见：（一般由主持人归纳大家相同和不同的观点提出倾向性意见） 8.最后诊断：（可与死亡记录中诊断相同或不同） 9.死亡原因：（记录直接致死的原因） 10.经验教训：（如实记录经验教训以防止类似情况的发生） 记录者签名： 主持人或上级医生签名： 会诊记录 患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医生和会诊医生书写的记录，包括申请会诊和会诊意见记录。 住院病历书写要求及内容 9）、疾病演变过程及就医经过，对病程短的急性病需逐日逐时进行调查记录，但应避免记流水帐；对病程长的慢性病应按疾病发展阶段逐段详细描写发病时的病情，重点记述与前次发病不同之处，以免重复。 4、既往史：内容包括既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 住院病历书写要求及内容 5、个人史、婚育史、女性患者的月经史。婴幼儿的出生史、喂养史、预防接种史、毒物接触、精神创伤。 6、家族史。 7、体格检查：应按系统循序进行书写。内容包括：生命征、一般情况、皮肤黏膜----- 8、专科情况：应根据专科需要记录专科特殊情况。 9、辅助检查：应写明检查日期等。 住院病历书写要求及内容 10、初步诊断是经治医生根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。诊断应包括病因、病理解剖、病理生理等方面的诊断。初步诊断为多项时，应当主次分明，按以下顺序排列： 1）、主要疾病：指严重影响患者生命及劳动力或造成患者最大痛苦而就医，是作为主要治疗对象的疾病。 住院病历书写要求及内容 2）、并发症：包括与主要疾病性质不同，但在发病原理方面与主要疾病有密切关系的疾病。 3）、伴发症：指与主要疾病同时存在，但又无明显关系的疾病。 诊 断 书 写 规 范 部位（细分）+病理+病因+功能（或分期） 如： 1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能2级 2、右上肺低分化鳞癌 3、左乳腺癌根治术后放疗 住院病历书写要求及内容 11、书写入院记录的医生签名。 再次或多次入院记录 患者因同一种病再次或多次住入同一医疗机构时应写再次或多次入院记录。书写要求及内容基本同入院记录。 24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以写24小时内入出院记录。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医生签名等。 24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的，可以写24小时内入院死亡记录。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医生签名等。 首次病程记录规定与格式 入院8h内完成 摘要记述一般资料，将其列为病史特点 姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、 入院时间、主诉、 现病史、查体等 提出初步诊断 诊断依据（重点突出、简明扼要） 鉴别诊断（抓重要鉴别） 诊疗计划（需详细具体，必要时需陈述利弊并对其他可选方案进行讨论） 急危重患者抢救，应详述抢救经过、措施、效果、上级医生诊疗意见以及向患 者近亲属、单位告知病情的记录。 根据---方面的综合评估，作出以下诊疗计划----上述诊疗方案已告知患者及 家属（写明名字），他们的意见-----。患者签字。 应同时进行患者的营养评估，若出现营养风险的，应请营养科会诊。 实习医师不得书写 病程记录书写要求 日常病程记录的书写要求及内容 1、由医生书写，也可以由实习医务人员或试用期人员书写。 2、书写病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 3、病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 病程记录书写要