阜城三区新型农村合作医疗统筹补偿方案（2015版）.docVIP

阜阳市三区新型农村合作医疗统筹补偿方案 （2015版） 一、指导思想 以国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划及全国新农合工作会议精神为指导，贯彻安徽省人民政府关于医改重点工作安排要求，根据2015年新农合基金总量，结合我市2014年新农合运行实际情况，科学合理使用新农合基金，以扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人得到更多的实惠。 二、基本原则 （一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。 （二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。 （三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。 三、基金用途 新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。原则上医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。 新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配： 1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。 2、门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。 3、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。 4、医改支持基金。一般诊疗费、县级公立医院门诊诊查费及大病保险支付办法已另文规定，从其规定。 四、定点医疗机构分类 新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及分段值、起付线的计算系数。 Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。 Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2014年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。 Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省计委评定为“三级医院”的县级医院；2014年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。 Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2014年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。 Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。 住院补偿 （一）普通住院补偿 1、省内普通住院补偿 根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。 （1）起付线的设定 Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式为：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构的X%分别为15%、16%、17%、18%、25%。如按公式计算的某些Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类的起付线分别低于150元、400元、500元、700元、800元，则分别按上述标准设置其起付线。多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。 五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。 年度内同一病人在同一医疗机构住院不超过4次，第5次起新农合基金拒付（分疗程间断多次住院的病种除外）。 Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构超出比例的情况由省卫生计生委农合办按季度统一公布，三区遵照执行。 在省外非预警医院住院，一律按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，封顶1万元。政策范围内医药费用补偿比例参照本县Ⅳ类医疗机构政策性报销比例执行。对于省内医院已经实行按病种付费的常见病病种,原则上按照不高于本市同病种新农合