肝臟移植後巨細胞病毒(CMV)感染,診斷和抗病毒策略.docVIP

肝臟移植後巨細胞病毒(CMV)感染,診斷和抗病毒策略 Transplant international 2009 總結 巨細胞病毒是一個重要的致病菌,能使器官接受者移植後的歷程更加複雜.在肝臟移植的病人,巨細胞病毒引起的發燒可能跟器官的疾病有關,譬如肝炎或是腸胃道的感染.除了直接的作用之外,巨細胞病毒可以有間接的作用,包括其他感染的風險或者是器官的排斥.最近,在巨細胞病毒感染處置的主要進展已經被達成,主要是透過新診斷技術和預防巨細胞病毒疾病的抗病毒策略的發展.量化的核酸檢驗來監控病毒量現在已經普遍被用來診斷和引導巨細胞病毒疾病的治療.然而,檢驗的標準化需要再進步.有兩個主要的策略在移植後預防巨細胞病毒疾病: prophylaxis和pre-emptive治療.兩個策略都是有效的,但也有一些缺點.prophylaxis的缺點包括過長的藥物暴露,抗藥性的出現,最主要的是,延遲性和晚發性巨細胞病毒疾病的發展.另一方面,pre-emptive策略是以頻繁的病毒量監測為基礎,有些病人可能在巨細胞病毒的診斷之前發生有症狀的感染.這篇回顧總結在肝臟移植巨細胞病毒的目前狀態. 簡介 巨細胞病毒是一種主要的病毒病源使器官移植變得更加複雜.近二十年來,在移植病人巨細胞病毒感染主要的進展在於診斷技術的進步和抗病毒藥物的使用.大部分的移植中心對巨細胞病毒的診斷跟監控都有一套模式(protocol),對臨床嚴重感染和prophylaxis和pre-emptive的治療策略已經變成常見的臨床處置.除了臨床的巨細胞病毒疾病和他的危險因子,巨細胞病毒的非直接效應,譬如增加急性或慢性排斥的風險,或其他感染的發生,都已經被認識. 數個巨細胞病毒在移植病人處置的指引標準、診斷程序 、和抗病毒的預防(藉著prophylaxis或pre-emptive治療),在近幾年已經被發表.大量的回顧文章,包含巨細胞病毒在幹細胞及器官移植引起的相關問題、臨床的症狀跟徵候、非直接的效應、診斷、預防和治療的模式,已經提供了大量的訊息給臨床醫師在處理這類的病人.然而巨細胞病毒感染的症狀和嚴重度在所有的移植者並不相同.在不同的器官也有不同.盛行率、臨床的表現、巨細胞病毒的直接和非直接的效果依移植的器官而定.這一篇回顧文章試著總結目前巨細胞病毒在器官移植的目前狀況,目光主要集中在成人的肝臟移植病人. 流行病學和病理機轉 巨細胞病毒是一個廣泛存在的病源菌.導致無症狀或輕微似單核球症的原發感染,通常發生在小孩和青春期,成年人血清盛行率從30%-100%不等,依年齡、地理位置和社會經濟等因素而定.雖然針對健康成年人巨細胞病毒盛行率,沒有最近的系統性分析可獲得,基於先前的觀察和一個對幹細胞移植接受者的分析研究,即使在歐洲國家血清盛行率在南歐和北歐國家可達到70-90%,然而在英國巨細胞病毒血清盛行率僅達30-50%.中歐為50-60%.在德國,肝臟移植接受者巨細胞病毒血清盛行率為65%.然而在我們的肝臟移植中心,87%的成年肝臟移植接受者是巨細胞病毒血清陽性,這提供了一個具有代表性的北歐人的樣本.有趣的是,巨細胞病毒血清陽性的肝臟移植接受者的比例,隨著時間而下降的現象已經被報告.從1989-1992時期的86.4%到2000-2003時期的53.7%,然而,肝臟接受者的巨細胞病毒血清陽性率並沒有改變.這個現象精確的原因並不清楚也無法解釋,譬如從移植接受者的年齡,但是一個可能的原因是移植前輸血的需求. 像其他的皰疹病毒一樣,巨細胞病毒能潛伏感染(latency).病毒在原發感染後可在特定的地方持續存在,但沒有產生任何可偵測的病毒感染.偶發性的病毒再活化可以發生,但是這通常會被細胞免疫、毒殺性T細胞和NK細胞所控制.潛伏的地方是白血球,主要是單核球.但是病毒的DNA已經在骨髓的造血前趨細胞、上皮或內皮細胞被發現.如此,潛伏病毒可以容易地經由白血球或移植的器官的組織細胞從捐贈者傳給接受者.因為移植接受者缺陷的細胞免疫無法控制病毒,捐贈者病毒的再活化尤其可能發生在血清陰性的接受者,但也可能發生在血清陽性的接受者而僅僅是自己潛伏病毒的再活化.巨細胞病毒感染的風險隨著免疫抑制而增加,無論是用免疫球蛋白(anti-thymocyte globulin)還是單株抗體(monoclonal T-lymphocyte antibody),還是免疫抑制劑,譬如mycophenolate mofetil 或steroid 和tacrolimus,已經被報告增加巨細胞病毒感染的風險.個人化的免疫反應也影響到移植病人控制病人的能力. 沒有預防,巨細胞病毒感染發生在大部分的器官移植病人,特別是在前三個月,當免疫抑制最強烈時.巨細胞病毒疾病發生率從8-65%不等.器官移植接受者巨細胞病毒疾病的危險因子包括血清