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肺栓塞诊断方法 附2例病历讨论 云南省第一人民医院呼吸科 王盛兰 病历1 患者男性、62岁，汉族、曲靖陆良县人、因咳嗽、咳痰、胸闷、气促1月余于2013-11-09入院。1月前感冒后出现咳嗽、白粘痰，偶有痰中带血丝、间断心悸胸痛，1周前胸闷、气促症状较前加重入院。 既往慢性阻塞性肺疾病史3年，吸烟30年，每日20支。否认家族遗传病史及药物过敏史。 查体：体温36.6℃、 脉搏 68次\分、呼吸20次\分、血压140\84mmHg。口唇轻度发绀，桶状胸，双肺呼吸音稍低，可闻及少许哮鸣音，腹软，双下肢水肿。 辅助检查: 血常规： 白细胞8.25 ×1012、 红细胞6.62 ×109 、血红蛋白213g/L、 血小板111 ×109 ，肿标、凝血实验、CRP及血沉正常，痰培养（-），双下肢多普勒未见明显异常，心电图正常。 睡眠检查示中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。夜间中度低氧血症，晨起血压升高，夜间睡眠结构紊乱。 心超示右心内径2.60，三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退，收缩功能未见异常。 肺功能示中度混合型通气功能障碍。小气道功能受损，气道阻力增高，残总比增高。 血气分析（SiO2 21%）PH7.40 氧分压47mmHg 二氧化碳分压 44mmHg 血气分析（SiO2 29%） PH7.38 氧分压55mmHg 二氧化碳分压48mmHg 胸部增强CT：右肺下叶后基地段近胸膜处可见纤维条索影，双侧胸膜局限性增厚、粘连。 病历2 患者，男，66岁，昭通巧家，于2013-10-25因胸闷、腹胀半年入院。 既往浅表性胃炎病史。吸烟20年，每日30支;饮酒20年，每日500毫升;四环素过敏。 查体:体温36 ℃、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压110/72mmHg、余查体无特殊。 辅助检查 血气分析 PH值 7.432 氧分压27.9mmHg 二氧化碳分压66mmHg 血常规、肿标、凝血实验 DDi 1.6ug \ l 、ANA、ANCA、CRP及血沉正常，痰培养（-）。 心电图示窦性心率，下壁及高侧壁T波改变。 肺功能正常。 心超正常，可见早搏。 胸部增强CT：右肺上叶前段小结节影及右肺下叶后基地段条索影，慢支炎，双侧胸膜局限性增厚、粘连。 诊断？ 病历1患者低氧血症的原因能否用AECOPD解释？ 病历2患者胸闷原因？ 病历1 肺通气灌注扫描示右肺上叶后段、双肺下叶多个肺段肺栓塞。慢性支气管炎，心脏呈主动脉型扩大。 病历2 肺通气灌注扫描示双肺上叶尖段、右肺中叶外段及左肺舌段下段肺梗塞。慢支炎，心脏呈主动脉型扩大。 追问病史，浙江省宁波市人民医院CTPA（2013-7-11）示右肺动脉主干及上叶后段、双肺下叶多个肺段肺栓塞。 肺栓塞的影像诊断方法及金标准 胸部X 线 心脏多普勒超声 MRI 螺旋CT 血管造影（CTPA） 核素肺灌注/ 通气显像 肺动脉造影 肺动脉造影（PA）是公认的诊断肺栓塞的“金标准”。 有创操作，约6% 的并发症发生率和0.5% 的病死率。 技术要求高；检查费用较高；辐射剂量高；对亚肺段动脉内栓子的判断亦有限。 PK 肺栓塞诊断的前瞻性研究ii(PIOPED II) 评估MSCTPA(主要是4层螺旋CT)诊断PE的准确度，其结果显示诊断PE的敏感度为96％，特异度为83％。 CTPA结果往往需结合临床评估综合判断，临床评估为低或中度可能性患者，CT阴性结果有较高的阴性预测值，分别为96％和89％。CT阳性结果的阳性预测值在高或中度临床可能性患者中也较高，分别为96％和92％。 MSCTPA阴性可以作为排除低或中度临床可能性PE的标准，若高或中度临床可能性PE患者MSCTPA检测阳性，则可确诊PE，立即行抗凝治疗。 但当临床评估与MSCTPA结果不一致时，对于高临床可能性PE患者，CT阴性结果的阴性预测值仅为60％，CT阳性结果的阳性预测值在低临床可能性PE患者中仅为58％。 核素肺通气/ 灌注显像除肺动脉主干、叶肺动脉栓塞可准确检出外，亚肺段以下的病变均可发现，特别适用于周围型肺栓塞。 具有无创性、几乎无禁忌证、扫描时间短、辐射剂量极低等优点。 519例肺栓塞患者 肺栓塞核素显像的前瞻性凋查研究 正常肺通气/ 灌注平面显像可基本排除肺栓塞，虽然肺灌注显像不能发现直径1 mm 的血管栓塞，但其NPV 为96%~100%，极微小的肺栓塞无明显临床意义，其他检查亦无法发现。 核素肺通气/ 灌注平面显像高度及低度可能性对肺栓塞诊断拥有较高的PPV 和NPV。 根据POIPED诊断标准，综合分析肺通气／灌注显像和x线胸片结果，可分为肺栓塞高度可能性、中度可能性、低度可能性、极低度可能性和正常5类： 高度可能性(诊断