代謝性罕見疾病營養諮詢費.docVIP

PAGE  代謝性罕見疾病營養諮詢費 營養諮詢費用補助 附錄2-1 103.03.20版 罕見疾病營養諮詢補助申請流程圖 營養諮詢費用補助 附錄2-2 103.03.20版 補助代謝性罕見疾病營養諮詢費 個案紀錄單 【本補助經費由國民健康署菸害防制及衛生保健基金支應】 個案資料個案姓名：　　　　　　 性別：□男 □女　身分證號： 出生日期：民國 　年 　 月　 日(實足年齡： 歲 月) 身分別：□一般 □已歸化本國籍之新移民（原生國籍： ） □原住民 戶籍地址： 現居地址：□同上 聯絡電話（家）：　　　 　　（公）：　 　　　（手機）： 目前就診醫院： 診治醫師： 病歷號碼： 疾病診斷： 家庭類別：□一般 □中低收入戶 □低收入戶； 中、低收入戶核定日期： 年 月 日 核定文號： 字第 號 個案【或家屬】簽章： 與個案關係： 申請日期：民國　　年　　月　　日以下請醫療院所填寫 申請醫療機構： 營養諮詢日期： 年 月 日 時 分 至 時 分 營養諮詢項目： 申請營養諮詢費用：新台幣 250元 （本項未向病人收費） 預約下次諮詢日期： 年 月 日 營養師簽章：　　　　　　　　 個案【或家屬】簽章： 聯絡電話： 備註：當年度首次申請個案請檢附：1.罕見疾病個案報告單2.診療醫院醫師開立之飲食指導會診單或營養諮詢單，連同此個案紀錄單，函寄國民健康署委託之罕見疾病醫療補助專案辦公室彙辦。營養諮詢費用補助 附錄2-3 103.03.20版 罕見疾病個案報告單 （請以正楷書寫） 通報日期： 年 月 日 個案姓名身分證字號□□□□□□□□□□ 出生日期 民國 年 月 日 （年齡： 歲）性別□男□女□存 □亡 死亡日期：（請加註） 年 月 日確定診斷日期民國 年 月 日病歷號碼個案聯絡 電 話 公（ ） 手 機 宅（ ） 呼叫器 戶籍所在 地 址 縣 鄉鎮 路 市 區市 村 街 段 巷 弄 號 樓現住地址 縣 鄉鎮 路 市 區市 村 街 段 巷 弄 號 樓來診原因□ 1.本人有罕見疾病 □ 2.家族有罕見疾病 □ 3.其他 （請註明） 主訴及症狀(C.C.? Symptom)主要病徵（Sign）主要檢 驗結果診斷名稱（中文）ICD-9編碼（英文）公告罕病序號治療情形及建議專業人員 訪視 （請勾選）1.是否已接受遺傳諮詢 □是，諮詢機構： ；□否 2.病人是否同意專業人員訪視 □是 ； □否診療醫院（全銜）診療醫院 代碼診斷醫師聯絡電話（ ） 分機註： 本報告單正本第一聯由診療醫院留存，第二聯請倂個案病歷摘要及相關檢驗報告，掛號寄至罕病醫療補助專案辦公室（(10043)台北市中正區衡陽路102號5樓）。通報相關聯絡人資料：韓俊傑先生，電話：（02）2311-6318或(02)2311-1269，傳真：（02）2311-3569，E-mail：report-RD@。 「罕見疾病防治及藥物法」第七條：「醫事人員發現罹患罕見疾病之病人或因而致死者，應向中央主管機關報告」。另「罕見疾病防治及藥物法施行細則」第五條：「依本