身心障礙者醫療諮詢單.doc.docVIP

PAGE  PAGE 5 神經系統構造及精神、心智功能障礙職業訓練及就業服務 醫療諮詢單 102修 本諮詢單為協助服務使用者釐清目前醫療及身體狀況，供勞政就業服務單位提供就業輔導或職業訓練之重要評估參考，請由醫療衛生單位之醫生、職能治療師等專業人員評估後填具，服務使用者應事先評估個人病情穩定狀況、有病識感並能持續服藥(未中斷)、無明顯副作用後，並能確定日後能配合職場就業要求，再請由醫生等專業人員開立。本人亦同意本諮詢單(個資)僅供就業服務使用，如雇主主動詢問時，就業服務員有告知之義務，並負有保密不外洩之責。(本醫療諮詢單請向勞政就業服務單位索取) 一.基本資料（服務使用者本人自行填寫） □ 請勾選 姓名： 性別：□男 □女 聯絡電話： 手機： 身份証字號： 出生日期：民國 年 月 日 □無身心障礙手冊 □有身心障礙手冊 障礙/等級： 障( 第 類 )/ 度。 自主評估：1.我有慢性精神障礙疾病 □ 我目前沒有罹患精神病症 □ 2.我沒有不正常不需要服藥 □ 我能配合醫囑持續服藥中 □ 其他障礙狀況： 　 申請開立 單位轉介日期年 月 日 提供服務 人員姓名聯絡電話公： 手機： 職 稱□職管員 □就服員 □職評員 □社工員 □特教輔導老師 □其他　　　 開立諮詢單之醫療院所 醫院填寫日期年 月 日開立諮詢單之 人員姓名聯絡電話公： 手機：職 稱□醫師 □護理師 □職能治療師 □心理師 □物理治療師 □其他　　　二.精神疾病史 首次發病: 約 歲診斷: □思覺失調 □雙極性疾患 （躁鬱症） □憂鬱症  □器質性精神病　□人格異常 □其他（請說明： ） 請協助圈選，並可複選 臨床症狀：□幻覺（聽／嗅／觸／視／味幻覺等）　　　　　□妄想（被迫害／關係／誇大／宗教性／身體性／其他　　　　）　　　　　□自言自語□思考困難（無邏輯感／思考跳躍／迂迴／遲緩／其他）　　　　　　　□注意力不集中　□僵直　□傻笑　□其他 (　　　　　　　　　　　　）　　　　　□暴力行為：□無　□過去有　□目前有（語言／肢體／破壞行為） 　　　　　□意外問題：□自殘　□自殺（最近發生日期 / 每月 次 ） 精神症狀穩定程度：□ 穩定 □稍不穩定，但可控制 □有些不穩定，需旁人注意 □相當不穩定，需密切醫療觀察 □無法控制情緒，需立即醫療協助 物質濫用：□無 □過去有（酒精／藥品　　　　　　／其他　　　） 　　　　　□目前有（酒精／煙／藥品　　　　　　／其他　　　） □不詳 　　　　　殘餘症狀：　　　　　　　　　　 　　　　　其他生理疾病：　　　　　　　　　 三.精神醫療狀況 精神科門診：□無 □有,_______________醫院／診所　　　　 □規則 週1次　□不規則 □其他 日間病房：□未參加過　□曾有參加，共　　月　□目前正於日間病房 職能／復健治療：□未參加過　□曾有參加，共　　月　□目前有參加職能／復健治療 是否曾於貴院進行職能評估：□否 □是，最近一次於 年 月 日進行 近二年之住院次數：□未曾住院　□住院　　　次（最近一次住院日期：　年　月　日） 對藥物治療態度：□可以自己保管藥物,並按時主動服藥 □偶而忘記而自己能補服 □須提醒幫助服藥 □拒絕服藥　 □會自行調藥／停藥　 □服藥不規則 □其他_____________________ （可複選） 目前服用之藥品及藥效、副作用： 藥名藥效副作用藥名藥效副作用藥名藥效副作用藥名藥效副作用藥名藥效副作用藥名藥效副作用藥物副