40岁以上内分泌变化和绝经生理.docVIP

PAGE  PAGE 4 40岁以上内分泌变化及绝经生理 复旦大学附属医院妇产科 林金芳 图1. 女性卵巢既是产生卵子的生殖器官，也是分泌女性激素，即雌激素和孕激素的内分泌器官，而雌激素、孕激素是促进女性生殖器官、性征发育和支持妊娠的激素，其中雌激素还在女性全身其它系统（包括神经系统、心血管系统、骨骼系统、皮肤等）的功能活动和代谢中起重要作用。女性一生生殖功能兴衰及生殖激素的内分泌变化与卵巢功能的兴衰有关。青春期时是卵巢功能激活、逐步成熟的过程，之后进入性成熟期，此期女性有周期性排卵和月经，是生殖功能旺盛期，同时卵巢产生的雌激素也给女性带来了青春活力、美丽和健康。但约从40岁开始，女性的卵巢功能将从旺盛状态走向衰退，直至生殖功能的停止和内分泌功能的完全衰竭，这是无法抗拒的生理现象。绝经是卵巢功能衰竭的标志，每个女性都得经历绝经。卵巢功能从开始衰退到衰竭的过程要历时10-20年，分为三个阶段，即绝经过渡期、绝经期和绝经后期。以下分述卵巢功能衰退至衰竭不同时期的生殖内分泌、生理变化，绝经对健康的影响，并介绍目前医学上对绝经问题的认识和发展。 绝经生理过程分期及内分泌变化 分期及定义 绝经 绝经是指由于卵巢功能衰退所致的月经永久性停止，自然绝经常需在月经停止一年以上追溯最后一次月经的时间，绝经平均年龄在发达国家平均是48-55岁，而在发展中国家，大约在50岁。据我国协作组资料，我国妇女平均绝经年龄49.5岁，88%在44-45岁之间。手术切除卵巢（因肿瘤等原因），或卵巢因放射照射、化学性药物受损引起的绝经，称人工绝经。有些女性由于先天性卵巢发育不良、幼年患腮腺炎或有卵巢手术史等原因，在40岁以前绝经者称早绝经。而子宫切除引起的月经终止，手术后卵巢功能可维持一段时间，因此严格地说不属绝经。 绝经过渡期 起于卵巢功能开始衰退至绝境的一段生命时间 围绝经期 指围绝经前后的一段时间；起于卵巢功能开始衰退至绝经后一年的生命时期。该期女性卵巢功能由旺盛转为逐步衰退至绝经。 绝经后期 是指绝经一年后的生命时期。 绝经生理过程分期及内分泌变化 1．卵巢形态组织学及功能的变化 卵泡是卵巢的基本结构和功能。出生卵巢约有70-200万个卵泡，至青春期卵泡数减为30-40万个，因排卵和闭锁，到45岁时仅有数千个，绝经时可能仅残留少数卵泡；近绝经期卵巢体积缩小加快，绝经后卵巢呈萎缩状，仅3-4克，仅为生育期的50%，切面多为支持组织及间质细胞。卵巢的生殖功能和内分泌功能都随着卵巢的老化而全面衰退；生殖功能减退出现较早，女性生育力在30-35岁即开始下降，与25岁相比，35岁时生育力下降50%，45岁下降95%。在生殖功能衰退的同时，卵巢内分泌功能也衰退。 2．生殖内分泌变化 卵巢功能衰退最早出现的内分泌变化是卵巢分泌的抑制素下降，因此由于卵巢内卵泡数目减少及卵泡对中枢促性腺激素敏感性降低，可使中枢分泌的促性腺激素，特别是一种由垂体前叶促性腺激素分泌的卵泡刺激素增加，使血中卵泡刺激素水平升高；血中卵泡刺激素水平升高已作为检测卵巢功能衰退的临床指标；当血中卵泡刺激素上升＞30IU/L时提示卵巢功能衰退或衰竭。 卵巢功能开始衰退的早期，由于血循环中垂体促性腺激素水平的升高，从而对卵巢发育有促进作用，可出现提早排卵，但往往因卵泡对促性腺激素敏感性降低，而存在黄体功能不健。正常女性一个月经周期为28-30天；而卵巢功能衰退早期，由于乱泡期缩短和黄体功能不全，常出现月经频发，22天不到即来月经，而且黄体期由正常的14天缩短至9天不到，甚至更短。因此月经频发、黄体期缩短是卵巢功能衰退的最早临床表现。该期女性若怀孕常因垂体功能不足而流产。 随着卵巢内卵泡数目的进一步减少，卵泡对垂体促性腺激素敏感性进一步降低，终至卵泡发育不能达到成熟排卵，大多数绝经前的过渡期要经历2-8年的无排卵月经，此阶段卵巢只分泌雌激素（主要是雌二醇）而无孕激素的分泌；卵泡发育和闭锁交替，当卵巢分泌的雌激素水平出现大起后大落（＞50%）时即有子宫出血，但这类子宫出血与正常月经不同，不仅失去周期性，出血不能象正常月经可预期，而且往往出血量多而无自限性，常因出血不止引起贫血，盆腔感染，急性大量失血者可引起休克、危及生命，也有患者由于雌激素波动小而出现长期淋漓不净的出血，该期由于体内单一雌激素对子宫内膜的长期持续作用，使子宫内膜生长处过渡增长状态而无孕激素对抗，而最终发生子宫内膜增生过长病变，甚至子宫内膜癌。 当卵巢内乱泡耗竭或残存乱泡功能停止，卵巢产生雌激素的功能停止，月经停止，但由于卵巢间质仍有功能，在促性腺激素的作用下，可分泌一定量的雄激素，使循环中雄激素仍可能处绝经前水平，但由于雄激