住院病历的书写中存在的问题及改进措施.pptVIP

住院病历的书写;住院电子病历书写时限：;2、入院记录（含再次或多次入院记录）应在患者入院24小时内书写完毕打印签字。 3、病程记录： 首次病程记录在患者入院8小时内完成； 病危患者每天至少记1次病程记录，发生病情变化时随时记录，记录时间应当具体到分钟； 病重患者应至少2天记一次病程记录；普通患者应至少3天记一次病程记录。;入院记录：;入院记录—一般情况：;入院记录—主诉：;在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如肺鳞癌术后第三次化疗。 主诉语言应简明扼要，一般以不超过20字为宜。主诉通常应能导出主要诊断（或第一诊断）。 右上颌牙龈包块伴疼痛8天 腹痛待查;入院记录—现病史：;病情的发展和演变：患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 伴随病状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。鉴别：记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 诊治经过：一般格式为何时、何地就诊、作过何检查、诊断何病、经过何种治疗、药物剂量及效果。主要记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。;一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 追述：对于慢性疾病（如慢性支气管炎），凡与这次发病有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 对于损伤或中毒等与病情有关的经过，应力求客观，如实记载，不得加以主观评论或揣测。;入院记录—既往史：;入院记录—个人史，婚育史、月经史，家族史：;入院记录—体格检查;入院记录—专科情况;入院记录—辅助检查;入院记录—初步诊断及医师签名：;入院记录患方签名确认制度：;入院记录—24小时内入出院记录：;入院记录—24小时内入院死亡记录：;病程记录—首次病程记录：; 病例特点：记录患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、入院科室及最主要的症状、体征及辅助检查结果，应高度概括，突出重点。 初步诊断：对上述资料综合分析后提出最可能的诊断；对诊断疾病为待查的应写出临床首先初步考虑的疾病诊断。;拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：对诊断明确的分别按病史、症状、体征、辅助检查进行诊断依据书写，阐明支持疾病诊断的依据；对诊断不明确的要作拟诊讨论，列出拟诊依据及主要的鉴别诊断（应提出3-5个病种进行鉴别讨论）。 诊疗计划：根据病人入院时情况所采取主要的治疗方案及为证实诊断和鉴别诊断所须做的检查；诊疗计划应有具体内容，便于操作执行。 ;日常病程是对患者住院期间诊疗全过程经常性、连续性的客观记录、其重点是患者住院期间病情的变化。 日常病程的质量体现出医疗水平。其内容要真实，记录要及时，要有分析判断。 及时准确反映三级检诊及查房情况，详尽记录本科各级医师的查房意见。 ;对原诊断进行修改或有新的诊断确定，对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据，均应在病程记录中记录并充分说明理由。 所采取的治疗措施说明其理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。 记录各种诊疗操作的详细经过。 应及时记录病情变化：记录患者症状，体征、尤其记录新出现的症状与体征以及患者的一般情况，包括情绪、意识、饮食、行动、睡眠、大小便等。;记录治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由； 对各项实验室检查及器件检查结果需加以分析、判断和评价； 与患者家属谈话、沟通记录。 例： 诉伤口疼痛有所减轻，查看伤口愈合状况...... 饮食好，精神状态好，两便正常。;病程记录—上级医师查房记录：;上级医生查房的重点应关注遗漏的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等；上级医生查房应有分析、有讨论，具备临床指导意义。对疑难、危重病人抢救病例必须有科主任或副主任医师以上专业技术资格医师的及时查房，同时应结合教学注意引进国内外进展。查房中对下级医师的病历书写要进行检查、审修，及时发现问题并给予具体指导。上级医师查房记录要写明查房医师姓名、专业技术职务，同时应有查房医师手写签名。; 例： 从CT上应能发现……，结合……，考虑……，建议…… 无指导意义;附—三级检诊制度：; 经治医师每天查房（巡诊）不小于1次，责任医师每周查房（巡诊）不得少于2~3次，科室正副主任每周重点查房不得少于1次。 疑难危重患者组外三线查房制度。 疑难危重患者科正副主任重点查房制度。;病程记录书写时限：;病程记录—疑难病例讨论记录：;病程记录—交（接）班记录：;病程记录—转科记录：; 手术后及病危患者进入ICU病区短时间（一般为72小时内）监护者，不必写转出、转入记录，由两个科室的医师共同负责，ICU病区医师记病程记录，监护完成后由：ICU病区护士护送到前一科室，必要时医师同往当面交接