06第六章特殊人群的临床用药教材.ppt

温州医科大学药理教研室 王萍;;（一）妊娠母体内药动学变化 1、药物吸收：孕激素↑\呕吐→胃酸↓、胃肠蠕动↓→多数药物吸收延缓、难溶性药物生物利用度↑（如地高辛） 2、药物分布：血浆容积、脂肪、体液含量↑、而血浆蛋白浓度↓ →药物分布容积↑ 3、药物代谢：孕激素↑→肝脏CYP活性↑→代谢加快 4、药物排泄：肾血流量↑→药物及其代谢产物排泄↑; 母体用药—血液—胎盘—胎儿体内;药物：药物的分子量 、药物的脂溶性和解离度、药物与血浆蛋白的结合能力。 胎盘：有效面积、血流量、厚度。 母体的血药浓度：剂量、 给药次数、给药途径、肝肾功能 ;（二）胎儿体内药动学 1、药物吸收 胎儿体内药物来源：①胎盘转运(大部分)； ②胎儿吞饮羊水经胃肠吸收(少量)；③胎儿皮肤吸收 2、药物分布： 胎儿血浆蛋白少→游离型药物浓度↑ 肝脏体积大、血流量多→肝脏药物分布多； 胎儿脑组织含水量较高→脂溶性药物不易蓄积 3、药物消除：肝、肾发育不完善，对药物消除能力差； 胎儿药物消除主要方式: 经胎盘将药物/代谢产物返运回母体 排泄：肾与胆囊的排泄功能差，排至羊膜腔的药物可再循环。 ;代谢 ： 代谢能力有限。成分不同。缺乏催化葡萄糖醛酸苷类形成的酶类。氯霉素。 芳香族化合物羟化代谢，形成的环氧化物影响器官发育，与致畸有关。胎龄6～7周，胎儿肝脏就有羟化芳香族化合物的能力。 但药物经代谢后脂溶性↓, 经胎盘返运回母体速度↓, 易在胎儿体内蓄积（如反应停、去甲地西泮） ;;（四）妊娠期用药与致畸 1.用药时期的胎龄与致畸的关系 受精后2周内，药物对胚胎的影响是“全”或“无”式的。 受精后3-8周，高度敏感期。 受精后9周-足月，胎儿生长发育已完善，但神经系统、生殖系统、牙齿还未完善，仍受到药物影响。 神经组织 15－25天 　心脏 20－40天 易受药物影响 　 肢体 24－46天 ; 胎 龄 畸 形 第3周 ：心脏异位、独眼、缺肢畸形、并腿畸形 第4周：无脑儿、缺肢畸形 第5周：半脊椎、白内障、??小、颜面裂、膀胱外翻 第6周：腿小、唇裂、晶体状白内障、先天性心脏病、 主动脉异常 第7周：先天性心脏病、室间隔缺损、肺动脉狭窄、腭 裂、小下颌 第8周：先天性心脏病、隐睾症、短指;FDA根据药物对胎儿的危险性，将药物对妊娠妇女的治疗获益和对胎儿的潜在危险进行评估，将药物分为A、B、C、D、X五类。 A类、B类妊娠期可安全使用；C类在权衡利弊后慎重使用；D类、X类妊娠期禁用。 注意：该分类是在药物常用剂量下评价药对胎儿的危险性；许多药物对胎儿影响尚不明确或没有相关研究资料者均归于C类。;A类 有足够的临床试验证据表明对胎儿无不良影响的药物，是最安全的一类药物。 B类 对人类无危害证据。动物实验证实无危害，但在人类尚无充分、严格的研究。大多数临床用药属于此类。 C类 对动物和人均未进行充分研究，或动物实验证实对胎儿有一定的致畸作用，但在人类缺乏研究资料证实，如阿司匹林、利福平、异烟肼等。 D类 对人类胚胎有一定的危害，但治疗的收益＞潜在的危险。 X类 已确证对胎儿有影响的药物，应禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。;1.妊娠期用药原则 (1)谨慎用药 (2)合理用药： 应用疗效肯定、不良反应小且已清楚的老药，避免使用尚未确定不良反应的新药； 应用可能对胎儿有影响的药物时，应权衡利弊后再决定是否用药； (3)避免滥用药物，防止意外。 (4)注意个体化治疗;1.抗感染药物 （1）抗菌药物* ◆可以安全使用：A类或B类 青霉素类，第三、四代头孢，大环内酯类， ◆慎用：C类 喹诺酮类，磺胺类，氯霉素，克林霉素 ◆禁用：D类 氨基糖苷类（除庆大外） 四环素类（妊娠中、晚期） ;（2）抗真菌药* B类：克霉唑（局部） 咪康唑（局部） 两性霉素B C类：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素 （3）抗病毒药* 慎用：C类 阿昔洛韦，齐多夫定 禁用：D类 金刚烷胺，利巴韦林 ;2．心血管系统药物 （1）抗高血压药物 β受体阻断药： 普萘洛尔有报道可致胎儿宫内发育迟缓。 阿替洛尔、拉贝洛尔未发现胎儿畸形，但由