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开发区排放污染物许可证申报表 （工业企业类） 单位名称（盖章）： 项目名称： 单位地址： 法人代表： 排污申报种类：□污水 □废气 □噪声 □固体废物 □其他 填报日期： 年 月 日 填　表　说　明 1、填写要实事求是，不得弄虚作假。填表企业对所填内容的真实性负责； 2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改； 3、填写附表时如空间不够，可自行附页； 4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章； 5、该表一式二份（企业公章复印无效），开发区环保分局、申报企业各留存一份。 企 业 承 诺 1．所提供的数据、材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。 2．严格遵守《中华人民共和国环境保护法》和国家《排污许可证管理暂行办法》（试行）等相关法律法规及规章的管理规定。 法定代表人签字： 年 月 日  表1 申报单位基本信息表 单位名称项目名称通讯地址邮政编码联系人职务联系电话邮箱法定代表人/负责人工商执照编号原排污许可证编号及时限环评批复文号及时间试生产时间验收批复文号及时间是否存在危险源污染源管理级别□国控 □市控 □县控 □一般应急负责人应急值班电话固定资产 （万元）环保设施固定资产（万元）废水排放口数量废气排放口数量噪声源及数量固废（含危废）种类总量指标 （吨/年）化学需氧量氨氮悬浮物二氧化硫氮氧化物烟尘其他表2 主要产品、原辅材料及设备基本信息表 序号主要产品主要原辅材料主要设备名称计量单位年产量名称计量单位年产量名称型号数量 表3 废水水处理设施基本情况表 处理设施污水处理方法处理能力（吨/日）年运行天数投入使用时间 序号名称设计能力实际能力 表4 废气处理设施基本情况表 除尘、脱硫及 净化装置除尘、脱硫及净化方法除尘、脱硫或净化能力（万立方米/日）年运行天数（天）投入使用时间（年、月） 序号名称 及型号设计能力实际能力表5 燃烧设备基本情况表（锅炉项目填报） 序号设备名称设备型号蒸吨燃料名称计量 单位燃料年 消耗量含硫率(%)灰分(%)所在车间工段名称废气治理设施名称表6：固体废物产生及处置情况 残渣物名称 飞灰焚烧渣筛余物污水处理污泥中间处理废物综合利用副产品其他产生量处置方式 填报说明： [1.残渣物名称]：指废物处理过程中产生的残渣种类，分别为(1)飞灰；(2)焚烧渣；(3)筛余物；(4)污水处理污泥；(5)中间处理废物(具体废物种类)；(6)综合利用副产品(具体废物种类)；(7)其他(具体废物种类)。 [2.产生量]：按排污单位当月实际产生的残渣量填报。 [3.处置方式]：填埋、焚烧、综合利用或外协等 表7 水、气污染物排放申报表 本次申请指标上年度排污申报量项目环评批复总量上次许可证核准指标污染物 名称排放浓度 (水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)排放量 （吨/年）排放量 （吨/年）排放量 （吨/年）排放浓度 (水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)排放量 （吨/年）CODNH3-NSO2NOx特征污染物…… 表8 噪声排放申报表 序号主要噪声源名称工作时间（小时）声源强度(分贝)昼间夜间厂(场)界 点位编号厂（场）界 点位位置执 行 标 准噪声排放情况排放时间昼间