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PAGE  PAGE - 4 - 应善良福利基金会 捐赠（饮水管井）协议书 2016-5修改（5） 捐赠方：应善良福利基金会 受赠方：_________省（区、市）_________地区（市）________县（市、区）人民政府 鉴证方：____________________________省（区、市）侨务办公室 兹根据________年____月____日所签订的捐赠意向书，经上列三方面进一步协商后，签订捐赠协议如下： 一、根据受赠方申请材料，拟定施工图纸和工程预算，在__________乡（镇）__________村建设_______结构，达到抗_____级地震，水井深度为______m，日出水量达到________m3/d，水质达到________标准的饮水（水源）管井一眼，单位造价_______元／m，共需资金人民币__________元，使用年限为_____年；已到位资金______元，计划筹集________元，缺口_______元。 捐赠方核实确认上述数据,同意为该项目无偿捐赠人民币__________元。 二、捐赠金额之外，水井整个工程资金不足部份和其它配套设施所需资金均由受赠 方自行筹集解决，受赠方保证缺口资金和配套资金及时到位促使工程顺利施 工。今后无论何种原因，当造价超出预算时，超出的资金由受赠方自行负责解 决，捐赠方捐赠金额保持不变。 三、水井施工期为________个月，自______年_____月动工至自______年_____月 完成，届时邀请捐赠方代表莅临剪彩。 四、捐赠金额，按工程进度分三期汇付： 1．第一期捐贈款：至_________年______月，钻孔成井、探井、换浆工序完成， 具县级以上有关水利部门提供有效施工钻井的深度和工程质量监理单位出 具的质量评估书及施工现场的照片经鉴证方签字盖章确认后邮寄捐赠方， 捐贈方即付捐贈款的20%，计人民币_______________元； 2．第二期捐贈款：至_________年_________月，井管安装、填砾石、洗井工序 完成，具县级以上有关水利部门和工程质量监理单位的质量评估书、施工 现场的照片，县（市、区）政府证明水井施工质量合格以及孔深钻至设计 深度，试抽井水，连续抽水72小时不间断，确认达到日出水量_______m3/d， 水质符合国家饮用水规定标准并取得合格证明经鉴证方签字盖章确认后邮 寄捐赠方，捐赠方即付捐款的50%，计人民币_____________元。如水井 日出水量达不到设计标准的，水质达不到国家规定饮用水标准的，捐赠方 拒付第二期捐贈款，直至返工达到质量要求后再支付。 3．第三期捐赠款：工程竣工，经验收并取得质检部门的质量合格证书（其中包 括达到《供水管井技术规范》GB50296-99质量标准）。水井启用后亦未发 现工程质量以及拖欠工程单位工程款等的问题，“用水者协会”成立，群众 对用水收支费用、管理等反映良好。经捐赠方代表参加竣工典礼、验收认 可，即付捐赠款的最后30%，计人民币_________元。 五．受赠方收到每期捐款后务必由本《捐赠协议书》所指定的收款（开户名）单位及时向捐赠方邮寄收据，凡收到捐款后不能及时邮寄正规《收据》或与本《捐赠协议书》所指定收款（开户名）单位不符以及《收据》存在异常，捐赠方停止汇付下期捐贈款，今后不考虑受赠方捐赠项目。 六．捐赠金额由捐赠方汇付________________县（市、区）级侨办或县（市、区） 水利局监督使用，确保资金专款专用（捐赠方不直接向县以下单位汇款;不汇 入私人账户）。受赠方银行开户资料如下： 银行名称（参照《开户许可证》填写全称）：_______________________________ 地址：____________________________________________邮编：_____________ 开户名（参照《开户许可证》填写全称）：__________________________________ 账号：______________________________________________________________ 七、为确保工程质量、工程进度和资金专款专用并实施检查、监督，由捐赠方、受 贈方、鉴证方和村民代表共同成立“饮水管井筹建监管委员会”： 捐赠方（二位实地考察）代表__________、___________；鉴证方代表__________、____________； 受赠方代表_________、_________、_________、________、_______