公共场所卫生行政许可.docVIP

PAGE   公共场所卫生行政许可 申请表 申请单位： 申请日期： 盐城市卫生和计划生育委员会制  填 表 说 明 一、本表用于盐城市公共场所卫生许可证新证申请； 二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定； 三、公共场所经营项目应符合《公共场所卫生管理条例》的规定； 四、本申请表及所附材料的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。请使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印； 五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册； 六、申请材料一式一份。填写完毕后送交所在地卫生计生行政部门，按照程序办结相关手续后，由实施行政许可的卫生计生行政部门存档。 申请单位详细地址法定代表人或负责人电 话联系人电 话公共场所经营项目经营场所面积（m2）所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1.公共场所卫生行政许可申请表； □2.工商营业执照或企业名称预先核准通知书复印件； □3.法定代表人或负责人身份证复印件； □4.公共场所经营单位地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图； □5.公共场所卫生检测或者评价报告，使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告； □6.卫生设备和消毒、检验设备清单； □7.从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料； □8.公共场所卫生管理制度； □9.经营场所、场地的使用证明； □10、企业（个人）信用承诺表； □11.授权委托书及委托代理人身份证复印件（办理人员非企业法定代表人或负责人的提供）。 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请单位(签章)法定代表人/负责人 (签字)年 月 日 年 月 日 公共场所从业人员体检、培训情况一览表单位名称（盖章）： 姓名性 别年 龄工种健康证明 号码发证 日期培训证明号码发证 日期备注卫生设备和消毒、检验设备清单 单位名称（盖章）： 序号设施设备名称数量所在位置注：主要填写本场所使用的卫生设施设备，如通风系统的空调、排风扇，公共用品用具清洗消毒的电子消毒柜、清洗水池、保洁柜、布草柜，打扫客房卫生间的消毒桶、抹布、刷子；用于检测游泳池水的余氯比色计、温度计；用于防蝇防尘的纱门、纱窗、风幕机等，表格填写不下可附页。 盐城市企业（个人）信用承诺表 单位全称组织机构代码工商注册号社会信用代码信用承诺事??我（单位）申请公共场所卫生行政许可，并作出如下承诺： 1、我(单位)所填报的《盐城市企业信用承诺表》及相关材料情况真实，如有不实，自愿接受处罚。 2、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。 3、所有资料真实有效，有据可查。 4、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 5、同意本承诺向社会公开，并接受社会监督。 企业法人（签字）： 单位（盖章） 年 月 日  授权委托书 盐城市卫计委： 我 系 的法定代表人（负责人），现授权委托 （身份证号码： ，联系电话： ）为我的代理人，代理人负责我单位的证照办理相关事宜，代理人有权当场作出承诺以及对申报资料作出技术性补充，代理人在活动过程中所签署的一切文书，我均予以承认。本授权书有效期自签署日之日起至证照